老年慢性阻塞性肺疾病病人远程居家肺康复的研究进展

刘 薪，谢 姣，王亚青，杨 卓，曹会平，马睿晨，尹英莹，迟红丽

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以渐进性气道阻塞为特征的慢性呼吸系统疾病。其起病隐匿且缓慢，病程较长，病人肺功能受损，且常出现运动能力下降、呼吸困难等不良症状，严重影响病人的生活质量[1]。有数据显示，每年约有300万人死于COPD，预计到2020年COPD将成为世界第三大常见死因[2]。而我国60岁及以上的人群中，COPD的患病率已高达15%，成为威胁老年人身体健康的常见慢性疾病之一[3]。随着中国经济持续、快速发展，人口老龄化现象愈加突出，老年COPD病人的发病率和病死率也呈现增高趋势[4]。肺康复是一种综合性干预措施，不仅可减轻老年COPD病人的不良症状，还能改善其生活质量[5]。但由于资源短缺、费用昂贵、交通及便利性等问题，院外病人肺康复依从性较差[6]。远程居家肺康复可促进老年COPD病人将康复有效地融入日常生活中，同时在一定程度上减轻病人的经济负担[7]。因此，本研究对老年COPD病人远程居家肺康复进行综述。

1 远程居家肺康复的相关概念

2013年美国胸科协会和欧洲呼吸学会提出COPD病人的居家肺康复是基于家庭环境为病人提供的肺康复服务，其中肺康复是通过对病人进行全面评估以及在个体化治疗的基础上采取的综合性干预措施[8]。这一康复方案主要包括运动训练、健康教育、营养指导、心理支持等，可帮助病人在家中实现肺康复[9]。将康复与远程技术结合的远程康复可充分发挥通信技术和互联网的信息承载量大且信息传播快捷、模式多样以及跨越时空界限等特点，为病人提供方便、可靠的康复指导[10]。目前通过远程技术为病人提供康复服务已广泛应用于COPD[11]、哮喘[12]、心力衰竭[13]、脑卒中[14]等病人。其中医护人员通过远程康复设备向老年COPD病人提供居家肺康复，不仅可满足病人在家中进行肺康复的需求，改善病人不良症状，还能促进医疗资源的有效利用，减轻医护人员工作量。老年COPD病人远程居家肺康复已在澳大利亚、英国等发达国家开展[2,15]，这一方案在中国尚处于探索阶段。

2 远程居家肺康复设备的选择

目前，远程居家肺康复设备包括智能手机、计算机/平板电脑、智能化传感设备等，具有运动指导、健康教育、记录监测等多种功能[16]。

2.1 智能手机 智能手机是最受老年COPD病人欢迎的设备[17]。智能手机便于携带、操作简单、适合老年人使用，除了基本的录制或浏览居家肺康复训练视频，发送语音和短信等功能外，还可以下载与肺康复相关的应用程序，或者打开定位功能对运动轨迹进行监测。澳大利亚学者Ding等[2]的一项研究中，老年COPD病人使用智能手机中的居家健康日记应用程序记录疾病相关信息，医护人员通过监测数据可了解到病人随时间变化的症状和体征，随后通过电话联系病人以提供咨询服务和干预。6个月后，老年COPD病人痰量、呼吸困难症状均有明显改善，病人的再次住院率和急诊访问次数明显减少。刘泓等[18]对老年稳定期COPD病人进行为期12周的远程居家肺康复指导，通过智能手机联系病人，了解病人的健康和生活状况，监督病人进行运动训练，给予营养指导，研究发现病人的躯体活动能力以及衰弱状态明显改善。通过智能手机给病人提供远程居家肺康复具有时空方面的便捷性，以辅助医疗服务，改善病人的健康状况。

2.2 计算机/平板电脑 计算机或平板电脑的康复系统可帮助病人进行远程居家肺康复，或提供高清视频以供医患沟通交流，进行“面对面”教育及指导。澳大利亚学者Tsai等[11]的研究中，老年COPD病人被随机分为常规护理组和远程居家肺康复组，经验丰富的物理治疗师将带有内置摄像头的平板电脑、下肢循环测力仪以及脉搏血氧计等设备送至病人家中，以便在研究期间使用与监测。病人通过平板电脑中的实时视频会议软件与其他病人以及物理治疗师交流。在物理治疗师的监督与指导下，病人每周进行康复训练3次，为期8周。结果发现远程居家肺康复组病人与对照组病人相比，运动能力、焦虑、抑郁、自我效能有明显改善，且满意度和依从性较高。美国学者Albores等[19]给25例老年COPD病人提供基于计算机的居家肺康复项目，康复项目是通过任天堂家庭锻炼计算机系统进行，其中包括耐力训练以及上、下肢活动，每次至少30 min，每周5次。干预6周后，老年COPD病人的呼吸困难症状、运动能力和健康状况有明显改善。

2.3 智能化传感设备 智能化传感设备通过嵌入式决策支持，增强用户友好性以及对多参数的监测来提高病人居家肺康复依从性以及健康监测能力。这些设备既可测量生命体征，还可测量身体活动变化，对生理参数进行实时监测。意大利学者Bernocchi等[13]给112例老年COPD合并慢性心力衰竭病人提供远程居家肺康复干预，通过脉搏血氧仪、便携式单导联心电图机、微型测力计、计步器等智能化传感设备对病人生命体征、运动强度等进行实时远程监测和记录。4个月后病人的运动能力、呼吸困难症状以及健康状态均有明显改善。加拿大学者Stickland等[20]通过智能化传感设备监测老年COPD病人生理数据，医护人员通过查阅计算机终端数据，向病人提供反馈信息，为其进行的居家肺康复设定具体目标，鼓励病人坚持锻炼。干预6个月后病人的生活质量以及运动能力有明显改善。选择智能化传感设备对老年COPD病人的生理机能进行日常监测，通过量化生理指标为疾病变化提供及时干预，以改善病人相关症状。但病人年龄较大，缺乏远程设备使用知识，面临的信息负荷过大是影响远程居家肺康复开展的重要影响因素。

3 远程居家肺康复方式

3.1 运动训练

3.1.1 抗阻训练 抗阻训练主要包括克服弹性运动训练和负重抗阻训练。克服弹性运动训练包括弹力带训练等内容；负重抗阻训练包括使用哑铃或杠铃等负重物体进行干预。美国学者Covey等[21]进行的一项随机对照试验中，干预组老年COPD病人每周使用2～15磅的哑铃进行3次抗阻训练，训练量为1组，每组10～20次。病人还可观看运动训练视频伸展身体主要关节。12个月后病人的手臂肌肉质量有明显改善，呼吸困难有改善的趋势。陈奕[22]的研究将70例老年COPD病人随机分组，对照组病人接受常规健康教育，干预组病人在常规健康教育基础上，使用弹力带以及自身重力抵抗来进行下肢抗阻训练(小腿前群肌练习、小腿后群肌练习、大腿外展练习、直抬腿练习、俯卧位伸髋练习、提踵练习)，每次20～30 min，每周3次。研究者通过电话随访，必要时家庭随访指导。结果显示，病人的COPD症状、运动能力、肌肉力量、生活质量、焦虑、抑郁状态均有明显改善。抗阻训练通过改善病人的肌肉力量从而提高病人的运动能力，缓解病人的不适症状，提高病人的生活质量。

3.1.2 耐力训练 耐力训练主要包括步行、跑步、爬楼梯或使用提高耐力的器械等方式进行训练。挪威学者Zanaboni等[7]为COPD病人设计的远程居家肺康复方案中，病人每周进行3～5次持续性的中等强度(博格评分最高可达4级)跑步训练，或者3次1～4 min的间歇性高强度(博格评分最高可达6级)跑步训练，两种跑步方式的总训练时间每次均需达到30 min，训练期间医护人员通过平板电脑开通视频会议以实现远程指导。英国学者Nolan等[23]的研究中，远程居家肺康复组病人每周至少进行3次步行运动，每次30 min，持续8周，训练强度为博格评分的3～4级，研究者每周进行1次电话随访，对照组病人接受医院肺康复。结果显示，病人的生活质量在远程居家肺康复组与医院肺康复组中产生的效果无明显差异。耐力训练的强度较小，老年病人可耐受，因此耐力训练可以作为老年COPD病人院外的主要运动训练方法。

3.1.3 呼吸肌训练 呼吸肌训练主要包括腹式呼吸、缩唇呼吸和吸气肌训练。老年COPD病人的呼吸肌长期处于异常呼吸状态，通过适度呼吸肌训练可以增加呼吸肌力，从而改善病人的呼吸困难等症状。伊朗学者Bavarsad等[24]的研究中，老年COPD病人在家中采用流动容积式吸气锻炼器进行为期8周的吸气肌训练，每天15 min，每周6 d，医护人员通过电话监督病人训练，结果发现干预组病人与对照组病人相比，呼吸困难和运动能力均有明显改善。刘敏等[25]将老年COPD病人随机分至两个干预组，一个干预组每周进行1次远程居家呼吸肌训练，另一干预组每周进行2次远程居家呼吸肌训练，持续8周。研究者通过智能手机监督病人训练，记录病人呼吸肌训练强度、频率和天数；了解病人病情并解答病人疾病相关问题。8周后，两组病人的运动能力和呼吸困难程度均较训练前有明显改善。

3.2 健康教育 远程居家肺康复可代替传统的面对面医患交流方式向老年COPD病人提供健康教育。西班牙学者Casas等[26]将老年COPD病人随机分至远程居家肺康复组和对照组，远程居家肺康复组病人接受的健康教育内容包括对疾病的认识以及给药技术，指导非药物治疗以及疾病自我管理，提供疾病恶化期间应采取的对策。此外全科医生给老年COPD病人提供区域教育课程以及COPD病人的标准治疗计划和治疗指南手册，研究者通过电话提供教育方案以及询问医疗资源的使用情况，结果发现病人的住院率和再次住院率与对照组相比明显下降。英国学者Chaplin等[15]通过计算机上的应用程序为老年COPD病人提供居家肺康复中的健康教育网络课程，纳入病人可浏览网站部分内容，完成课程并通过检测后即可获得剩余部分内容，以确保该方案的实施，使病人获得足够的居家肺康复知识。病人的运动能力和呼吸困难状况在干预完成后明显改善。

3.3 营养指导 营养不良是COPD病人常见的肺外表现，也是预后不良的独立危险因素之一，其中20%～45%的COPD病人在疾病进程中存在体重逐渐减轻的现象[27]。王丽娟等[28]将纳入的老年COPD病人随机分为对照组和干预组，对照组病人接受常规饮食指导，干预组病人基于常规饮食指导上每日还需口服摄入450 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的整蛋白肠内营养制剂。研究者每周对干预组病人进行2次电话随访以监督其依从性，1个月后干预组病人营养失调风险的比例明显降低，血清白蛋白、前白蛋白、体质指数以及肺功能明显改善。邝敏毅等[29]给老年COPD病人提供的远程饮食指导内容包括制定每日营养摄取计划，按每日的能量消耗分配三大营养素(脂肪、蛋白质和糖类)的食物摄取量，指导病人补充适量的电解质、维生素及微量元素。干预完成后，病人的肺功能以及血气分析指标明显改善。通过远程设备为老年COPD病人提供营养指导方案，可改善病人预后，提高生活质量。

3.4 心理支持 老年COPD病人长期受疾病困扰，导致其生活质量明显下降，易出现心理问题。郑凌等[30]通过2次家访以及4次智能手机电话随访给居家COPD伴有抑郁的病人进行理性情绪行为疗法心理干预，干预内容包括了解病人心理感受，帮助病人列出心理相关问题清单，与病人探讨不合理信念，指导病人对抗不合理信念等内容。6周后，病人的抑郁、睡眠质量、自我效能、总体幸福感以及运动能力有明显改善。郭瑛等[31]通过智能手机电话随访给老年COPD伴抑郁的病人提供居家认知行为疗法，通过思维以及行为训练改变病人的不良认知，以达到消除病人不良情绪和行为的目的。结果发现在病人出院后的3个月以及6个月，抑郁症状有明显改善。通过远程设备为老年COPD病人提供心理支持，可改善病人的负性心理情绪。

4 展望

过去几年，国外已建立相对完善的远程居家肺康复体系，给病人带来一定益处。远程居家肺康复打破区域限制，在一定程度上弥补了偏远地区医疗资源的不足，进一步提高和完善了大城市康复服务水平，极大促进了医疗和保健事业的发展。2015年我国国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》提出应积极推动远程康复服务的发展，应用可穿戴设备等新技术，促进医疗卫生服务模式的转变[32]。目前国内远程居家肺康复模式尚处于探索阶段，建立适于老年人的远程居家肺康复模式不仅需考虑技术层面的问题，还需考虑老年人的心理和生理特征。同时，医护人员需积极主动学习远程居家肺康复知识，以适应新的康复服务模式。随着互联网的发展以及5G的推行，医院的医护人员可与家庭医生合作开展“互联网+医疗健康服务”，为病人提供远程居家肺康复，以提高基层医疗机构康复服务水平和质量，帮助农村居民获得便捷、有效的居家肺康复服务。如何建立适合我国的远程居家肺康复模式将是未来研究的目标与方向。