中医药辨治卒中后癫痫及作用机制研究进展*

韩慧，王颖，吉丽，马超，张琳，崔立红，邵淑娟

天津中医药大学附属北辰中医医院 天津 300400

卒中后癫痫（PSE）是卒中的常见并发症之一，根据荟萃分析显示[1]，卒中患者中，卒中后癫痫总体发生率约为6.93%。近年来，随着人口老龄化加剧，脑卒中患病率逐年增加，在65岁以上的老年性癫痫患者中，绝大部分为卒中后癫痫。目前西医主要以口服抗癫痫药物控制临床发作，但由于老年人代谢率降低，药物生物利用度和药代动力学与青年人不同，药物自身不良反应及与卒中基础用药之间不良反应发生率较青年人增多。研究治疗卒中后癫痫的有效方法，控制其癫痫发作，减少药物不良反应及相互影响，促进卒中后症状恢复，减轻患者痛苦，提高生活质量具有重要意义。近年来中医药干预卒中后癫痫在病因病机、辨证论治、针灸治疗及临床机制研究等方面有了较大进展，现综述如下。

病因病机

中医无卒中后癫痫病名，将其称为中风后痫病，归属于中医“痫证”范畴，自《黄帝内经》起认为此病病理因素以“痰、瘀”为主者居多。如《丹溪心法·痫》指出：“痫证有五，无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”，且“痰之为物，随气升降，无处不到”，提出痰邪内阻、神机受累、元神失控是关键病机；《医林改错》认为此病与“元气虚”及“脑髓瘀血”有关。痰来自津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀同病”，中风后痫病其发生与中风后的痰瘀之邪留滞经脉息息相关。

后世医家在此基础上继续探索，寻找卒中后癫痫的病理机制。李妍怡[2]按照中医局部微观血瘀论，提出瘀血既是卒中后癫痫的病理产物，贯穿疾病全过程，也是病情加重及并发症的元凶，脑脉瘀阻，气血不能上荣脑髓，脑髓失于血的濡养而发此病，治疗上多选用活血化瘀之品。中风致脑部气血不畅而成瘀，瘀血闭阻，如有积痰内伏，每因风、火引动而发痫病，故王文敏[3]等提出痰邪逆上是中风后痫病主要发病机制，痰瘀之证贯穿于始终。脑卒中多发于老年人，素体本虚，有学者[4-5]认为本病病机为气虚血瘀、痰浊内阻等诸多因素导致气机逆乱，神机受损发为此病。陈丹丹[6]等也认为神机受损为痫证发作的根源，导致脏腑功能失调，然而中风病机离不开内风，风动致气血逆乱，蒙蔽清窍而发本病。卒中的发生发展离不开痰、瘀、风，现代医家符为民[7]总结出积痰、血瘀、风阳为主要致病因素，主要病机为脏腑功能失调，风热痰瘀互结，气机逆乱，闭阻窍络，病性特点为本虚标实。正气不足，肝肾亏虚，脾虚不运为“本虚”；风、痰、瘀为“标实”，提出治疗四法既“益肾填精、健脾化痰、熄风止痉、通瘀和络”。李葭荣[8]研究总结陈士铎所著《辨证奇闻》，提出癫痫新病病机为起居失节，胃气损伤，胃中虚火灼津成痰；癫痫久病病机为肝胃虚衰，临证多从健脾化痰着手论治。亦有医家在痰瘀理论基础上有所扩展，提出本病的病机在痰、瘀基础上伴有火毒，如孙平平[9]认为卒中后神机失用，脏腑功能失常，痰、瘀、火毒三者交织致气机逆乱、上蒙清窍而发为痫病。无论痰、瘀、风、火毒因素单独致病或协同致病均可引起气机升降失常，气机逆乱，而百病由生，刘金民[10-11]等论癫痫以气机升降出入为切入点，认为气机升降异常是导致其发病的关键，气机逆乱带动伏邪则发为痫病，提出调畅气机为癫痫治疗的首要原则，临证从前人提出风、痰致病因素基础上又强调从郁论治，选方多为柴胡剂。

卒中与癫痫具有痰、瘀、风、火、虚、气等共同致病因素，引触伏邪，痰瘀互结、气机逆乱引动痫证发作。痰瘀与癫痫的发生、发展密切相关，“无痰不作痫、无瘀不作痫”，痰瘀作为病理产物，贯穿癫痫病的始终，同时也贯穿卒中病的始终。

辨证论治

辨证论治是中医理论精髓，尤其同病异治，因对卒中后癫痫的病因病机理解不同，临床辨证分型论治也有所不同。本病病位在脑，与心、肝、脾、肾有着密切关系，然其病理性质为本虚标实，早期以实证为主，后期因病情迁延，正气损伤，多为虚实夹杂。

1 方药论治

根据该病病机特点，实证多为风、痰、火、瘀蒙蔽清窍，虚证多为气虚、血虚、阴虚。龚翠兰[12]从风痰闭阻论治，采用熄风定痫汤（胆南星、石菖蒲、茯神、蜈蚣、蝉蜕、全蝎、沉香、白术、川芎、琥珀）治疗卒中后癫痫，有效率明显高于对照组，癫痫发作频率降低，并改善了患者认知功能。郭格[13]辨治风痰闭窍型卒中后癫痫，运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，脑电图指标改善明显，癫痫发作频次显著减少。卒中后内风扰动痰火，痰火阻塞经络，上蒙清空，而发舌强难语或癫痫，刘海英[14]等临床辨证本病从风痰上扰论治，自拟抗痫解痉汤治疗卒中后难治性癫痫，治疗后可明显控制发作，脑电图痫样放电明显减少；卒中后癫痫对脑组织、神经元造成损伤，从而导致认知功能障碍，抗痫解痉汤同时改善了认知功能与神经功能缺损。风痰闭阻、风痰上扰，痰瘀日久化热生风，痰热偏盛，肝风内动，王爱凤[15]等据临床观察发现属痰热肝风者为多数，以“痰热偏盛，肝风内动”证为其基本证型，研制“平痫散”熄风化痰、定惊止痉，治疗卒中后癫痫取得良好效果，总有效率为83.33%。应鑫[16]将卒中后癫痫主要分为从痰论治及从虚论治，在用药上痰邪偏重者选用半夏、南星、石菖蒲等涤痰开窍为主；年老体弱，多为肝肾亏虚、气血不足者则用大补元煎、六君子汤及补阳还五汤等补益肝肾，益气养血生津，取得良好的疗效。临床还有医家将卒中后癫痫根据不同证型研制系列方剂，如李燕梅[17]将卒中后癫痫的主要致病因素归纳为风、痰、瘀，辨证为痰火扰神、风痰闭阻、心脾两虚及阴虚风动四型，并治以清热泻火，化痰开窍；涤痰开窍、息风定涎；补益气血、健脾宁心、潜阳息风，并针对四个证型研制了中风定痫汤系列方剂，辨证论治基础上加用重镇安神之品如珍珠母、磁石等，改善卒中后癫痫症状，且预防癫痫发生，临床上取得良好效果。

卒中后癫痫临床表现复杂多变，多反复发作，其病理性质多是虚实夹杂，本虚标实为多见。罗家祺[18]等认为大多数脑梗死患者年迈体弱或久病体虚而致气血不足、气滞血瘀、血不养窍、脑窍闭阻则发病，故气虚为本，血瘀为标，气虚血瘀是卒中后癫痫的主要证型，治以益气活血，熄风止痉，研制活血定痫方（黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁等）配合西药治疗本病，临床疗效显著。脑卒中后患者常伴肢体功能受损、情感障碍等，严重影响生活质量，王梅[19]等认为卒中后癫痫证型多为痰瘀交阻伴气虚血瘀，运用经典方剂涤痰汤联合西药治疗，并从患者精神健康、情感职能、生活功能等方面进行评分，涤痰汤联合西药治疗卒中后癫痫有很好的疗效，患者神经功能受损情况得到改善，生活质量有所提高。中风后气血已亏，进一步损及肝肾脾，导致气机逆乱，阴阳失衡，清窍失养发为此病，刘超[20]等从调畅气机、豁痰开窍论治，应用经方柴胡加龙骨牡蛎汤治疗卒中后癫痫，患者癫痫发作次数及持续时间改善明显，此外患者的Fugl-Meyer评分和BBS评分亦较对照组明显提高，说明柴胡加龙骨牡蛎汤控制癫痫发作的同时，亦可促进患者肢体运动功能恢复。

历代医家经过大量临床实践，根据脑卒中后癫痫病理性质特点进行辨证论治，既治疗本病主症，又能兼顾并症，疗效肯定。然而疗效评定上，多以癫痫发作、认知功能及脑电图放电指数等进行评价，随着老年卒中后癫痫患者增多，而并发症随之增加，这些评定疗效的指标显得相对单一。

2 针灸论治

针灸是中医学独特的治疗方法，且取穴是根据辨证而来，针刺刺激相应穴位而达到通调经络气机、通畅气血运行的作用。张智龙[21]等在病因上提倡卒中后癫痫属动病说，病机上不离肝和痰，卒中时脑络受伤，气血瘀阻，痰浊蒙蔽心神清窍，元神失控，发为痫证。研创“通督镇静针法”，其义有二，一是指取穴，取督脉之镇静效穴，意在通督镇静；二是指针刺手法，采用轻、浅、微的弱刺激手法，针感宜轻微，似有似无，留针时间宜长，留针中不施手法，旨在以静制动。

针灸联合中药、西药内服，内外兼治，协同治疗卒中后癫痫临床取得良好效果。针灸联合中药内服治疗卒中后癫痫，邹伟[22]等以百会、四神聪、水沟、内关穴为主，配风池、神庭、上星、太阳、合谷、曲池、足三里、丰隆、阳陵泉、三阴交、太冲穴，联合中药治疗，治疗前后患者临床症状及脑电图改善率均为针药联合组变化最为明显。百会穴，属督脉，百脉之会，百病所主，可调督定痫。《太平圣惠方》：“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。程率芳[23]认为卒中后癫痫病机为脏气不平，内风触动致气血逆乱、元神失控而成。针刺百会具有调督定痫的作用，合用四神聪可熄风止痉，醒神开窍，配伍内关、神庭、上星等穴，配合中药治疗本病，结果显示有效减少癫痫发作次数，针药组脑电图改善率明显高于对照组。卒中后多伴有神经功能受损，癫痫发作频繁会使脑损害的程度加重，增加致残率风险，张青川[24]在控制癫痫发作同时观察患者神经功能恢复情况，采用针刺人中穴、内关穴、三阴交、丰隆等穴联合自拟豁痰息痉汤治疗本病，观察组治疗总有效率达到了93.33%，治疗后的SCL-90评分和NIHSS评分下降幅度明显大于对照组，促进了患者神经功能恢复。针灸联合西药内服治疗卒中后癫痫，茆阿文[25]等在辨证基础上采用针灸配合西药治疗卒中后癫痫，治疗组给予添加针灸通督调神（主穴为百会、风府、哑门、大椎、至阳、腰阳关）辨证配穴治疗，结果显示添加针灸治疗卒中后癫痫疗效更为显著。

温针灸是针刺与艾灸的结合，使艾灸产生的热量沿着针体导入体内，气到病所而起效。曹建[26]等采用温针灸（人中穴、印堂、百会、内关、合谷、三阴交、太冲、足三里、丰隆）联合豁痰息痉汤随机对照研究治疗卒中后癫痫，以脑电图及生命质量为观察指标，结果发现针刺组脑电图的总改善率明显高于对照组，温针灸可能通过针刺相关穴位产生物理刺激。头皮针特针法是在大脑皮层机能定位理论基础上，通过透刺头部诸穴，达到通络开窍、疏风醒神的作用，李波[27]等采用头皮针特针法（取穴：头部双侧运动区、震颤区、感觉区）治疗卒中后癫痫，1个月为1疗程，治疗结果显示治疗组总有效率达92.3%，明显高于对照组，此法是通过针刺范围大，刺激量强，留针时间长而起到醒脑开窍的作用。

卒中后癫痫应用针灸治疗确有良好疗效，目前已开展许多临床研究，但选穴主要是祖国医学传承下来的如百会、人中、印堂、四神聪、丰隆等穴位，还缺乏大样本的辨证取穴创新研究，“传承精华，守正创新”。卒中后癫痫发病机制复杂，针灸抗癫痫作用机制尚不十分明确，建立合理有效、规范的综合治疗方案，进行作用机制探讨可能是针灸治疗卒中后癫痫今后研究的方向。

中医药作用机制研究

卒中后癫痫病理机制较为复杂，目前研究[28-29]发现主要与卒中后血脑屏障破坏、神经递质失衡、胶质细胞异常增生、离子通道功能障碍等相关。血脑屏障的破坏与脑组织的白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-lβ（IL-lβ）及肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症因子密切相关，缺血性卒中发生后可引发神经炎症反应，大量释放细胞炎症因子导致细胞膜上钙离子通道打通，神经元内钙离子浓度上升，诱发神经元异常放电引起癫痫。余广兰[30]等采用中药制剂乌灵胶囊联合西药治疗卒中后癫痫，结果提示炎性因子参与了卒中后癫痫的病理过程，乌灵胶囊组IL-1β、IL- 6、IL-8、TNF-α水平低于对照组，乌灵胶囊辅助治疗卒中后癫痫，在提高治疗有效率同时，明显减少病人炎性因子释放及降低氧化应激水平并减轻神经损伤。

卒中后癫痫发病过程中伴随着神经元修复性改变和神经细胞结构的异常，神经元特异性烯醇化酶（NSE）是与神经细胞生长、损伤和修复相关的蛋白，其表达与卒中后癫痫的发生有关，可以一定程度上反映神经损伤程度。陈伟强[31]等自拟通络化痰方（枸杞、法半夏、牛膝、鸡血藤、陈皮、石菖蒲、胆南星、川芎、天麻、龟版、地龙、水蛭、全蝎）联合奥卡西平片治疗痰瘀互结型卒中后癫痫，治疗后中药组患者血清NSE、TNF-α、IL-1β水 平 和NIHSS、MMSE、ADL评 分均优于对照组，提示可能是通过降低NSE、TNF-α、IL-1β水平，促进神经功能恢复，减少癫痫发作。周亚林[32]等认为气虚血瘀是卒中后癫痫的主要发病机制，用活血定痫方（当归、桃仁、川芎、黄芪、石菖蒲、全蝎、赤芍、郁金、红花、地龙、蜈蚣）治疗卒中后癫痫，服药3个月，结果发现活血定痫方改善患者的临床症状及脑电图情况，同时还可以减少患者血清中NSE含量，其作用机制可能是通过影响NSE表达减少神经元异常放电，逐渐恢复受损神经细胞生理功能。脑源性神经营养因子（BD-NF）主要在中枢神经系统中表达，浓度升高可导致神经异常兴奋，出现癫痫发作。主要分布在中枢神经系统的胶质细胞胶质纤维酸性蛋白（GFAP），过度表达时可使中枢神经调节功能丧失，神经元异常兴奋，导致癫痫反复发作。GFAP、BD-NF浓度与癫痫发生呈正相关性。陈飞朋[33]等在西药基础上加用抗痫解痉汤治疗（天麻、石菖蒲、羚羊角、牛黄、茯苓、丹参、茯苓、陈皮、甘草）卒中后难治性癫痫风痰上扰型，结果中药组GFAP、BD-NF降低幅度优于对照组，起效机制通过抑制GFAP、BD-NF过度表达，改善细胞离子交换，降低放电指数。中药药对是中医组方的重要组成部分，有时一个药对就是一个方剂，周娇娇[34]等探讨“钩藤-黄芩”药对治疗癫痫的作用机制，通过构建药物和疾病之间的网络关系，发现钩藤-黄芩的有效活性成分钩藤碱、黄芩素、β-谷甾醇等，调控 IL6、VEGFA、CASP3、EGFR等癫痫病的疾病靶点，影响PI3K-Akt 信号通路、TNF 信号通路、IL-17信号通路等相关信号通路，通过多靶点、多通路治疗癫痫，为临床治疗癫痫提供了一定的科学理论依据。

中医外治法治疗卒中后癫痫与中药作用机制大体相同，杨万琴[35]针刺翳风穴为主与定痫汤联合应用，通过中药清心安神、豁痰镇静，平息内风，而通过针灸疏通经络、调畅头颈部气血，治疗后针药组明显降低血清IL-6、IL-lβ表达水平，验证了针刺具有改善脑神经元损伤的作用。范建岭[36]等运用菖蒲麻胆汤（太子参、白芍、茯苓、胆南星、天麻、法半夏、丹参、白术、陈皮、全蝎、石菖蒲、僵蚕、炙甘草）结合阳陵泉、心肝俞等穴埋线治疗本病，中医组IL-2、IL-6、NSE、TNF-α水平改善明显，提示菖蒲麻胆汤结合阳陵泉、心肝俞等穴埋线治疗可能通过降低患者体内炎性反应起效。

中医药治疗癫痫临床经验丰富，疗效确切，从临床观察到动物实验研究，从临床疗效研究到作用机制研究，目前已有部分临床实验作为佐证，但卒中后癫痫的研究仍停留在临床研究，相关动物实验较少，不能为明确作用机理、起效途径等提供有力科学依据，后续可进一步从多途径、多靶点进行科学研究，探讨中医药治疗卒中后癫痫作用机制。

结 语

随着中医学的发展，其在癫痫治疗中发挥一定优势，卒中后癫痫病因病机多从痰、瘀、气、虚等立论，辨证论治是针对疾病治疗的根本，但证候的客观化和标准化尚未统一。治疗上化痰逐瘀贯穿始终，随着对卒中及癫痫后焦虑、抑郁、睡眠障碍等共病的逐渐认识，从气论治、从郁论治也开始被重视，治疗本病同时兼顾并病。现代医学对卒中后癫痫发病机制已研究到分子水平，但中医药对卒中后癫痫的研究仍以临床研究为主，且尚无多中心大样本数据。随着中医药的创新发展，中医药治疗卒中后癫痫的作用机制方面应该将逐渐被重视。