脑卒中后吞咽障碍中医外治法临床研究进展*

吴惠兰，洪伟，吴飞虎，阮薇，汪学鹏

1 安徽中医药大学研究生部 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

吞咽障碍主要表现为吞咽次数增多，速度减慢；咀嚼费力，吞咽时有梗阻感或吞咽过程中出现呛咳甚至误吸。所有年龄均可发病，小儿常见于脑瘫、获得性/创伤性脑损伤、气道畸形和先天性心脏病[1]，成人尤其是老年人的吞咽障碍常继发于脑卒中、帕金森等疾病之后，但也有因味觉嗅觉减退、牙齿问题、肌肉质量降低、颈椎变化和唾液分泌减少等年龄相关改变导致的原发性老年吞咽症[2]。本文主要讨论的是与脑卒中相关的吞咽障碍。国外有研究表示脑卒中后吞咽困难的发生率为34.4%[3]，国内相关研究中急性缺血性脑卒中后的吞咽障碍发病率可高达37.3%[4]。大多数脑卒中患者可在数周内自行恢复吞咽功能，但少数患者也可出现持续6个月及以上的吞咽困难[5]，严重影响后期康复治疗。有研究显示吞咽困难会导致脑卒中患者住院时间延长、吸入性肺炎甚至增加患者出院后死亡率[6]。因此，对于脑卒中后吞咽困难患者来说，及时的干预可能有助于降低不良预后的发生率。目前西医相关研究着重于吞咽障碍患者的早期识别以及护理[7-8]，还未发现治疗吞咽障碍的特效药物，临床上除了吞咽康复训练，主要通过物理治疗来改善吞咽障碍，以咽部及头部的电刺激为主，虽在研究中取得了较好的效果，但其疗效受电极片放置位置、参数选择及刺激时间的影响，在临床应用中难以严格控制变量，很难收获理想的效果，且电刺激具有潜在的风险[9]。相比起来中医外治法治疗吞咽障碍则具有安全可靠，价廉的特点，其有效性也在无数的临床试验中得到了证明，在吞咽障碍的临床治疗中发挥着重要作用。

祖国医学对脑卒中后吞咽障碍的认识

吞咽障碍在祖国医学中并无对应的病名，但由于吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，与脑卒中密切相关，中医医家大多按照“中风”进行辨证论治，认为病机为风火痰瘀阻滞脑窍，致使窍闭神损，精气不通，以至于咽喉滞塞不通，发为吞咽障碍。辨证选方时多从活血化瘀，化痰通络出发，选用通窍活血汤[10]、涤痰汤[11]或补阳还五汤[12]等治疗。另有部分医家根据其所伴有的言语不清甚或构音障碍的症状，认为是由于肾元下虚，痰浊随虚阳上泛，堵塞喉部脉道，筋脉失养，辨病为“喑痱”“喉痹”等病[13]。辩证选方时，多用地黄饮子加减。

中医外治法在脑卒中吞咽障碍中的运用

中医外治法治疗主要包括针灸以及其他外治法，后者包括穴位贴敷、中药离子导入等，近年来研究的重点偏向于针灸，故对针灸做重点阐述。

1 针灸

1.1 治疗时机 许多有关脑卒中后治疗及康复的指南都建议尽早开始康复治疗，有动物研究显示脑卒中后早期运动与炎症相关介质的表达增加有关，再灌注3天后开始的康复运动与炎症相关分子的表达减少有关[14]。沈旭等[15]通过对脑卒中后吞咽障碍的患者进行回顾性分析，选取标准吞咽功能评定量表（SSA）、微型营养评估量表（MNA）以及洼田饮水试验作为观察指标。将84例诊断为脑卒中后吞咽障碍的患者根据入院后针灸治疗介入的时间分为A、B、C三组，分别代表入院后3天、7天和10天开始行针灸治疗，结果显示：总有效率：A组＞B组＞C组（P＜0.05）；SSA、MNA评分治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），SSA评分治疗后A组＜B组＜C组（P＜0.05），MNA评分治疗后A组＞B组＞C组（P＜0.05）；表明针灸治疗介入的越早，则对脑卒中后吞咽障碍的治疗效果就越好。

1.2 单穴治疗 与中药治疗强调的辨证论治与整体观念不同，针灸格外重视吞咽障碍的病位。因此治疗时以局部、邻近选穴为主，出现频率较多的是廉泉、金津玉液和风池[16-19]。但也有部分医家着手于研究针刺头面及颈项部的其他穴位对吞咽障碍的治疗作用，袁盈[20]等认为天突是任脉上的重要穴位，位于锁骨上窝正中间，也是任脉与阴维脉的交会穴，具有妊养喉中阴津，调节喉部气血的作用，且天突深刺具有取穴少，刺激强，易激发多条经脉之间的经气感应的优势，故选取70例脑卒中后吞咽障碍的患者，随机分为治疗组（35例）和对照组（35例）。治疗组予以吞咽康复训练+天突深刺，对照组予以吞咽康复训练+针刺组穴（风府、双侧颈百劳，双侧人迎、廉泉、双侧夹廉泉）。结果显示治疗组总有效率88.57%优于对照组总有效率74.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）得出结论：天突深刺对吞咽功能有改善作用，对于吞咽耗时和呛咳发生频率的改善尤为明显。李小亚[21]认为人迎穴是调节气海的“营运之输”，有调整人体阴阳，疏通气血的功效，并通过将60例脑卒中后假性延髓麻痹患者分为人迎穴组（30例）和项针+舌针组（30例），通过4周的治疗发现：人迎穴组的洼田饮水实验和吞咽障碍评分改善均优于项针+舌针组（P＜0.05）；人迎穴组的总有效率90.00%也优于项针+舌针组的80.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。除天突和人迎外还有天容[22]、上廉泉[23]等也已被验证过对于吞咽障碍的治疗作用。

1.3 多穴治疗 除了上文提到的探索单一穴位对吞咽障碍的治疗作用外，相关文献中更多见的是对多个穴位的治疗效果的研究，但研究的方向却各有不同。有的医家研究近部取穴，如吴磊[24]等通过研究李晓宁提出的“三区三线”理论（三区：将双侧胸锁乳突肌前缘，下颌骨下缘及锁骨上缘围成的颈前区按照吞咽过程中发挥的功能分为颈前1区，颈前2区，颈前3区；三线：具体化的心、肾、胃在颈前区的分支络脉），认为其衍生的“透刺吞咽针法”能够调和脏腑气血，激发经脉经气，通利关节。李晓宁[25]等认为脑卒中后吞咽障碍主要是心、肾、胃的功能失调，津液气血输布不利，元神不守，选取60位病人，随机分为治疗组和对照组，前者使用“透刺吞咽针法”（针刺双侧提舌骨1穴、提舌骨2穴），有效率96.67%，后者采用常规针刺（风池、翳风、金津、玉液、水沟、廉泉、阿是穴），有效率76.67%，说明“透刺吞咽针法”改善吞咽障碍的程度优于普通针刺。也有研究远部取穴的如黄萃[26]选取肾经腧穴太溪、照海进行针刺，选取针刺组28例，对照组30例进行两个疗程共28天的治疗，结果显示肾经太溪、照海（92.9%）较康复训练法（83.3%）临床疗效更优异。还有部分医家在临床中发现针刺深浅及行针手法等也会影响针刺效果，提出了相关猜想并通过临床研究来验证，如赵海丰[27]等为探究针刺风池、翳风不同深度对脑卒中后吞咽障碍的治疗效果，选取180位符合条件的患者，随机分为实验组（深刺双侧风池、双侧翳风达1寸，配合廉泉、天突穴，双侧完骨，双侧合谷行常规针刺）和对照组（斜刺双侧风池、双侧翳风0.3寸，配合廉泉、天突穴，双侧完骨，双侧合谷行常规针刺），结果显示总有效率前者97.78%，后者86.67%（P＜0.05），且通过研究发现，深刺组的血清IL-6，hs-CRP表达水平较对照组明显降低。得出结论：深刺风池、翳风治疗脑卒中后吞咽障碍患者治疗效果更好，不仅能改善患者吞咽功能，还能减少机体炎症因子的表达，更有利于患者的康复治疗。霍尚飞[28]等认为苍龟探穴针法要求多层次多方位透刺，具有刺激量高作用面广的优点，在治疗过程中有利于补充咽喉深处经气，从而导邪外出，充分发挥活血散结行气通络的作用，故选取128例脑梗死后吞咽障碍的患者，随机分为研究组：苍龟探穴针法（针刺廉泉，哑门，双侧翳风，双侧风池）+冰刺激及舌肌训练；对照组：冰刺激及舌肌训练。前者总有效率93.75%，后者总有效率73.44%，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究说明使用苍龟探穴针法联合冰刺激并舌肌训练确能改善患者吞咽功能，从而降低吸入性肺炎的风险。

1.4 复合针灸 除了单纯针刺外，也有部分人着手于研究温针灸、电针等复合针灸，以期达到更好的疗效。温针灸即是将艾灸与针刺结合起来，进一步加强了针刺的作用，能够改善全身血流状态和局部微循环，促进新陈代谢，温通凝滞的经络[29]。张鹏[30]等认为脑卒中后吞咽障碍在于“脑髓损伤，神机失用”，而督脉为“阳气之海”，也是气血精髓上输奉养脑窍的重要通路，故以醒神通督立法，观察组30人使用艾条温针灸，以畅通督脉气血，温运督脉阳气，经过30天的治疗，温针灸组有效率93.35%高于普通针刺组86.67%的有效率，差异有统计学意义（P＜0.05）。电针不同于西医的神经肌肉电刺激，后者属于表面肌肉电刺激，无法准确触发靶肌肉收缩。而前者以毫针为导体，能更好的将刺激传达至目标肌群[31]。李前进[32]将96名中风后吞咽障碍的患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组吞咽-摄食管理的基础上加用电针，研究发现，观察组肺炎发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

2 其他外治法

2.1 穴位贴敷 穴位贴敷是以经络学说为理论依据，通过在特定穴位上进行药物贴敷，刺激人体经络，以达到行气活血、祛湿散寒、温经通络等作用。伍碧贞[33]等认为它持续性的刺激，能够最大化发挥穴位、药物、经络的作用，为探究穴位贴敷的临床疗效，选取80名卒中后吞咽障碍的患者，随机分为两组，均予以常规康复治疗，观察组另外给予穴位贴敷治疗（穴位：廉泉、人迎、天突；药物：半夏、胆南星，寒证加制附子，细辛，热证加川贝、冰片），经过4周的治疗，观察组吞咽功能有效率97.50%要高于对照组85.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。证明穴位贴敷确实能改善患者的吞咽功能及营养状况，且相比其他疗法具有简单易行，疗效好，副作用少的优势[34]。焦晓燕[35]给予观察组穴位贴敷（天突穴、廉泉穴及人迎穴），对照组予常规治疗，连续干预4周，发现相关研究指标（如SSA、Burke评分及洼田饮水试验）观察组均优于对照组（P＜0.05），说明脑卒中后吞咽障碍患者予以穴位贴敷治疗有利于改善患者的吞咽功能。

2.2 中药离子导入 中药离子导入主要是通过电刺激加强外用中药的吸收，从而使药物发挥最大作用。有研究表明中药离子导入能够通过刺激肌肉，激活中枢神经系统，促进神经功能缺损恢复[36]。姚亮[37]等选取116例缺血后卒中吞咽障碍的患者，随机分为研究组和治疗组各58例，均给予常规药物治疗，观察组加用中药离子导入和针灸治疗。治疗组有效率93.10%优于对照组77.59%（P＜0.05），并且在研究过程中发现治疗组患者经干预后血清中P物质含量明显高于对照组。说明中药离子导入联合针灸能够改善患者吞咽功能，且这种改变可能与P物质含量增高有关。

2.3 药棒 中药药棒是从冰酸K点刺激改良出的一种中医外治法，它保留了冰酸K点刺激诱发张颌反射和吞咽反射的作用，同时中药的苦味也能刺激味蕾，促进味觉恢复，此外药棒融化过程中中药液通过口腔黏膜被吸收，从而促进吞咽功能恢复[38]。周义杰[39]等为研究加味通关散棒的疗效，选取80位吞咽障碍的患者，随机分为对照组和实验组，两组均予常规治疗（基础治疗+吞咽功能训练+靳三针+吞咽治疗仪），在此基础上，实验组予以通关散药棒（组成：白僵蚕、菖蒲、胆南星、冰片、麝香、白酒）治疗，治疗3周后发现对照组有效率71.79%低于实验组85.00%（P＜0.05），说明通关散药棒能够改善吞咽功能。

总结与展望

综上所述，笔者发现近年来对于脑卒中后吞咽障碍的研究都开始趋于细化，康复治疗方面开始按照发生吞咽障碍的部位不同采用不同的康复手段[40]，对中医来说，更多的体现在针灸治疗上，比如上文中提到的对针灸深度、行针手法的探讨。其他中医外治法的研究相对较少，且多与针灸联合，不足之处是在设置组别时往往只有观察组和对照组，难以区别针灸和中药及外治法各自发挥的作用。此外，大部分研究都止步于相应研究疗程结束后，未再对远期疗效进行追踪观察。希望在今后临床及研究过程中，能够更加深入研究针灸，中药及外治法治疗吞咽障碍的机制，以期更好的推广中医治疗吞咽障碍。