梁文珍治疗子宫内膜异位症性不孕经验总结*

曾雪玲，陈梦娜，耿惠贤，程红

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕，子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指子宫内膜组织（腺体和间质）生长在子宫体腔以外的部位[1]。在2000年Buyalos RP等[2]初次提出“子宫内膜异位症性不孕”的概念，EMT可能影响妊娠的各个环节而引起不孕，研究表明EMT不孕症患病率可达到30%～50%[3]。目前西医治疗本病以激素、手术及辅助生殖治疗为主，但复发率较高，患者接受度、依从性较低。然中药具有多靶点、多成分的特点，研究表明通过中药的外用与内服方法治疗本病可达到减轻疼痛、缩小病灶、提高受孕率的显著疗效[4]。

梁文珍教授是安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授，全国名中医，第三、 四、 五届全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事妇科临床、科研与教学工作50余年，擅长治疗常见妇科疾病及疑难杂症，对治疗子宫内膜异位症性不孕匠心独具，且效果显著。笔者有幸跟师学习，现将其治疗经验总结如下，以飨读者。

病因病机

EMT性不孕在中医古籍中无相关记载，参考其临床症状，可将其归于中医传统医学中“癥瘕”“不孕”“痛经”等疾病范畴。

1 正虚是发病前提

《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚[5]”及《医理辑要·锦囊觉后篇》“要知易风为病者，阳气素弱，易热为病者，阴气素弱，易伤食者脾胃必亏，易劳伤者，中气必损，须知发病之日，即正气不足之时[6]”，由于癥瘕积聚于胞宫，往往久经攻伐，正气亏耗，胞脉失养，终而导致不孕。

2 血瘀是病机关键

《诸病源候论》“血瘕病，妇人月水新下，未满日数而中止……为血瘕之聚……此病令人无子[7]”。《类证治裁卷之八·癖症瘕诸积》“皆生于左胞宫，右子户，多由经行交合，小腹满急，经血瘀阻，因成瘕聚，如怀孕，甚则溺墙，痛苦如淋，令人无子[8]”。妇人经期同房、感受风寒，或频繁流产清宫损伤冲任，胞宫藏泻失常，经血逆行胞宫之外，形成瘀血。瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，导致痛经；瘀血积聚日久，则形成癥瘕；《医宗金鉴》云“因宿血积于胞中，新血不能成孕[9]”，瘀血阻滞胞宫，冲任失调，男女两精相搏障碍，导致不孕[10]。

3 脾肾亏虚是根本

张仲景《景岳全书·妇人规》所言“妇人久癥宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联子脏则不孕；气联冲任则月水不通[11]”。认为因瘀阻胞脉日久，脾肾亏虚，而成虚实夹杂之顽疾。肾为先天之本，脾为后天气血生化之源，二者促进人体生长发育。若平素后天失养，损伤脾胃，或宫腔手术频繁损伤肾气，或因先天不足，导致冲任失调，精血乏源，从而不孕。梁文珍教授认为本病虽以脾肾亏虚为根本，但也不容忽视肝气郁结。《素问·举痛论》中提及“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结[5]”。妇人常因忧愁思虑，或因恼怒怨恨，或因惊慌恐惧，致气机郁滞，气血脏腑日久失调，继而发生此病。

治疗特色

梁教授认为子宫内膜异位症性不孕乃本虚标实，脾肾亏虚为本，血瘀为标。分期论治为治疗本病的通则，一期活血化瘀，散结消癥；二期调经种子，以助孕。

1 活血化瘀散结消癥

EMT的主要病理特征为异位的子宫内膜组织反复周期性出血，祖国传统医学将其称为“离经之血”，唐容川在《血证论》中明确提出“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血[12]”。《医碥》亦云“盖瘀败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实强弱，必去无疑[13]”。临证应围绕病机关键“瘀血”，将活血化瘀的治疗贯穿始终。

梁教授常用化癥汤（生水蛭5g，䗪虫6g，石见穿、刘寄奴、王不留行、三棱、莪术、桂枝、牡丹皮、赤芍各10g）作为主方，生水蛭攻坚破积，䗪虫逐瘀破血，两药联用破宿久之坚，研究表明，水蛭可影响细胞功能和免疫调节等生物过程，进而实现治疗子宫内膜异位症的作用[14]。刘寄奴苦泄温通，破血通经，消胀止痛，石见穿苦泄、辛散、平缓，活血化瘀，消散结，两药配对，化瘀通络，消癥散结，石见穿能显著抑制异位内膜的生长，可将子宫内膜异位症大鼠的FSH、LH降到正常范围，而又不过度抑制，保证正常排卵及内分泌功能[15]。三棱苦降辛开，平而不烈，“性非猛而建功甚速[16]”，配莪术、桂枝、王不留行，以行气破血，消积止痛。三棱莪术配伍能够通过抗炎、促进细胞凋亡，使EMT大鼠病灶缩小[17]。牡丹皮、赤芍凉血行血，通络行滞，赤芍有抗血小板聚集的作用，有文献表明具有抗血小板作用的活血化瘀类中药在一定程度可以治疗EMT[18]。全方虽力专攻伐，但也有和中之味，意在消癥散结而不伤正。梁教授临证严格遵循“衰其大半而止”的治疗原则，一旦患者临床症状减轻，攻坚破积之味中病而止，防止损耗正气，进而调经种子以助孕。

2 调经种子分期论治

若患者临床症状减轻，基础体温呈现出典型的双相，当调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能，以助生殖之精成熟、排出而助孕育。《素问·上古天真论》中记载“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子[5]”。治疗应按经后期（卵泡期）、经间期（排卵期）、经前期（黄体期）、行经期，结合辨证论治，循周期用药。经后期滋肾填精以盈血海：经后血海空虚，治当滋肾填精，梁教授常用自拟方养精汤（熟地黄、川芎、菟丝子、枸杞子、山药、山茱萸、当归、白芍、党参、炒白术）；经间调补阴阳以助氤氲：经间期为“氤氲乐育”之气生发之时，乃阴阳转化关键时刻，《证治准绳·女科》有云“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎也[19]”。梁教授常用自拟方氤氲汤（枸杞子、菟丝子、女贞子、淫羊藿、杜仲、当归、赤芍、川芎、薏苡仁、川牛膝）调和肾中阴阳，兼以健脾利湿房肾阳蒸腾不利；经前益肾调肝以资冲任：经前为重阴转阳，肾中阴平阳秘，胞宫气血充盈，有待蓄精温养胎元，或三阴调和，以俟行经，常用自拟方毓精汤（菟丝子、淫羊藿、杜仲、续断、枸杞子、党参、白术、当归、白芍、川芎）助阳护阴、调和气血、疏达肝木；经期调血利导以净“奇恒”：胞宫由满而溢，泄而不藏，排出经血，正如 “女子胞中之血，一月一换，除旧生新，旧血即瘀血”，此时梁教授常用自拟方调经汤（桃仁、红花、当归、赤芍、莪术、川牛膝、丹皮、香附、荒蔚子、川芎）畅营通隧，调和气血，使之不复聚积而留瘀。

3 衷中参西中西结合

梁教授认为中医在治疗EMT性不孕期间可显著改善患者的临床症状，但西医在诊疗中也是不可或缺的，故常运用现代诊疗技术调周助孕，衷中参西，中西结合。如诊断时需借助病理、超声影像等辅助检查，若兼有子宫内膜异位囊肿的患者，可检测血清CA125、CA199等[20]。治疗期间需结合测量基础体温（BBT），超声监测排卵指导同房，提高受孕率等。梁教授常嘱患者测量BBT，认为这种方法简单、方便、经济无痛苦，具有其他方法所不及之优点，对临证期间拟方用药及判断用药效果有较好的参考价值。对于受孕后的异位症患者，嘱咐其定期监测血人绒毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮、彩超等防止发生流产。

4 内外合治相辅相成

梁教授常用外治法治疗EMT，保留灌肠、热奄包、离子导入等是妇科疾病的常用外治方法，“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”。灌肠古称导法，早在《伤寒论》中记载“当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若王瓜根，及大猪胆汁，皆可为导[21]”。中药保留灌肠即将中药汤剂经肛门灌入，使药物通过肠黏膜的渗透吸收进入盆腔血液循环[22]，这种直肠给药的方式具有吸收快、安全性高、降低肝脏首过效应、用药局部浓度高的优点[23]。因内异症的主要病变部位在盆腔，直肠位于盆腔与子宫相邻，为局部用药提供极为有利的生理解剖条件。梁教授常用通络灌肠颗粒：醋三棱10g，牡丹皮10g，透骨草15g，蒲黄、土鳖虫、醋没药、桂枝6g，莪术10g，野菊花10g浓煎取80～100mL，温度37～40℃，每晚睡前保留灌肠，月经干净后三天开始，连用10～15次，经期停用。方以醋三棱、透骨草、土鳖虫、醋没药、莪术、桂枝活血化瘀、通络行滞、消癥散结，野菊花、牡丹皮凉血化瘀以消解毒滞，共奏通络化瘀，消散癥积之功。中药热奄包，即将中草药袋装，加热后敷于下腹部，在热力作用下透过肌肤腠理使药物直达病所，快速起效。离子导入法是通过电流刺激，将药物离子通过皮肤导入机体内，电刺激与药物作用，可快速发挥药效。这些外治法与内服药同用，常可达到殊途同归之效。

病案举隅

李某，女，29岁，自由职业，已婚，2021年2月25日初诊。主诉：自然流产后3年未孕，停经5月余。现病史：既往月经规则，周期7/28～30d，患者12岁初潮，起始尚正常，初二因行经期间跑步，当即腹痛，后每当经期腹痛复发，并进行性加重，甚则痛坠难忍，小便坠痛，大便作坠频数，多次送检大小便常规，未见明显异常。末次月经：2020年8月8日，自2020年4月始已服用达英-35、孕三烯酮、阿拉瑞林等未显效。生育史：0-0-1-0（自然流产）。患者平时带下偏多，色黄黏腻腥秽，曾就诊于外院行腹腔镜检查：左骶韧带紫蓝结节，双输卵管外观正常并通畅，术后诊断为子宫内膜异位症。今日外院阴道彩超示：子宫后壁肌层见散在强回声，肌层明显回声不均稍厚。妇检提示宫体平后位，饱满，质中，活动受限，双侧附件增厚、质韧、轻微压痛。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。

中医诊断：断绪（胞脉瘀滞证）；西医诊断：继发性不孕症；子宫内膜异位症。治则：活血通络，化瘀调经。处方：生水蛭5g，石见穿10g，刘寄奴10g，三棱10g，莪术10g，丹皮10g，桂枝6g，蒲黄（包煎）10g，桃仁10g，郁李仁10g，姜黄10g，车前草12g，15剂，1剂/d，每剂水煎2遍，每煎200mL，早晚温服。通络灌肠颗粒保留灌肠每晚1次，每月共15次，经净开始，连续3个月。医嘱：测BBT；忌食滋补、酸涩、生冷、辛辣食物；经期避免剧烈运动；指导性生活。

2021年3月20日二诊。末次月经为3月18日，量中，色暗红，质黏稠，小血块，腹痛、乳胀、腰酸均减轻，唯小便灼热频数。舌脉同前，上方去郁李仁、姜黄加萹蓄、川牛膝各10g，7剂。

2021年3月28日三诊。经行7天干净，前后2天量少，行而不畅，现月经第9天，腹痛隐隐，腰酸不适，房事后加重。小便灼热频数已愈。自测BBT持续36.5℃上下，继拟活血化瘀，行血止痛之剂口服，䗪虫6g，生水蛭5g，石见穿10g，刘寄奴10g，王不留行10g，三棱10g，莪术10g，桂枝10g，丹皮10g，赤芍10g，生蒲黄（包煎）10g，延胡索10g，15剂。

2021年4月16日四诊。月经量中，色质如前，腹痛乳胀、腰酸加重，经前BBT36.7℃以上持续10天呈双相型。上方化裁：䗪虫6g，生水蛭5g，蒲黄（包煎）10g，延胡索10g，王不留行10g，莪术10g，丹皮10g，炮甲粉（冲服）3g，白蒺藜10g，川牛膝10g，7剂。

2021年4月23日五诊。末次月经4月16日至4月20日，腹痛明显缓消。现月经第8天胸腹无明显不适，自测BBT持续36.3℃，白带正常，上方易䗪虫、水蛭为3g，去蒲黄、延胡索、白蒺藜、牛膝，加黄芪、当归、制香附各10g，10剂。

2021年5月4日六诊。月经第18天，自测基础体温升高，36.8℃以上持续3天，刻下未避孕，考虑妊娠可能，改为益肾和血化瘀。处方：黄芪15g，杜仲10g，续断10g，当归10g，透骨草15g，王不留行12g，丹参10g，桂枝6g，赤芍10g，延胡索10g，川芎5g，10剂。

2021年6月5日七诊。停经50d，乳胀，腰腹胀楚，尿频，晨起恶心。自测BBT持续升高34天。血HCG：63112.53mIU/ml。我院彩超示：宫内可见22mmx25mm的孕囊，可见胚芽2mm，并见心管搏动。提示：宫内早孕。诊断：早孕。嘱患者注意休息，调畅情志。予保胎治疗至妊娠3个月，后电话随访至2022年1月23日，分娩一女婴，母女安康。

按：本案腹腔镜检查诊断为子宫内膜异位症，并已经多种西药治疗，症状未能彻底消除而改投中医求治。该案病起于经期剧烈活动后，由于经期活动剧烈，胞宫除旧不畅致瘀血内留，阻滞脉络，欲行不能而疼痛。瘀阻日甚，故症状进行性加重。奇恒瘀滞，积而成癥，血瘀气阻，三阴之脉涩滞，其脉所经之处均可因滞而痛；累及大小肠，气化、传输受阻，二便坠痛不畅，治宜化瘀消癥，通络调经。

结 语

子宫内膜异位症性不孕乃妇科顽疾，虚实夹杂，缠绵迁延，非急功可取，治当辨证守方，兼顾脾胃，缓缓图之。治疗前期遵循“衰其大半而止”原则，大胆使用“毒药”水蛭、䗪虫、三棱等有毒之品，而无明显伤正之弊，乃有故无殒，亦无殒也。临证坚持“明病识证为首务，去病调经为总则，衷中参西为全策”的辨治原则，疗效显著。