苏啟后,马强,张雪花,葛金文,周德生
1 湖南中医药大学研究生院 湖南长沙 410208
2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007
3 湖南省脑科医院 湖南长沙 410007
癫狂病在长期的临床实践中,历史上各家对其有着丰富的临证经验和辨治认识,各有己见,有从痰、从火,或两者相兼,或瘀血,或情志等[1-3],凡此种种,各有千秋。周德生教授为湖南中医药大学第一附属医院神经内科科主任,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。其长期从事临床、科研与教学工作,积累了丰富的临床经验,对神经内科疑难病的中医辨证治疗有着独特经验,对癫狂病的中医辨证治疗也颇有心得,其认为癫狂病属于神病,病位在脑气与脏腑气不接续,强调精神症状与躯体症状相结合,治疗上以脏腑虚实为纲,必先治神,治神者顺应阴阳气机变化,其治在五脏,重点仍在于治心、治肝,在临床上有指导意义。
《医宗金鉴·神病治法》把惊悸、怔忡、健忘、恍惚、失志、伤神、九气、癫痫、癫狂等病归属于神病。神郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,易哭易怒。神浮,神敏感,容易被外界引动,易动心、动情、动欲,自控力差;神散,神不定,精气不藏,易分心,注意力不集中。神癫,表情淡漠,沉默痴呆,喃喃自语,语无伦次;神狂,狂躁刚暴,骂詈毁物,登高而歌,弃衣而走;神痫,两目上视,口吐唌沫,四肢抽搐,醒后如常。神弱,怕吵,怕黑,怕鬼怪,易惊,易醒,易疲劳;神假,回光返照;神失,重症死亡。
神经病学家 Hughings Jackson于1884 年提出,阴性症状代表个体发生上较高级机能的损害,阳性症状则表示较低级机能的释放。1980年Grow 等[4]根据这一概念把精神分裂症的症状分成了阴性症状和阳性症状,并把阳性症状为主者称为精神分裂症Ⅰ型,阴性症状为主者称为精神分裂症Ⅱ型。1982年美国学者 Andreason[5]较重视只按阴、阳性症状分型,其阴性症状范围较宽,包括情感平淡、思维贫乏、意志减退、愉快感缺失及注意障碍,并制定了相应的阴性症状评定量表SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms)和阳性症状评定量表 SAPS(Scale for Assessing Positive Symptoms),随 后Kay等 制订 了 阳性和阴性综合症状量表PANSS(Positive and Negative Symptom Scale)。[4]研究表明,在多种因素的共同影响下,发病年龄越晚、精神因素越明显、文化程度越高,阳性症状就越多;而病程越长、精神因素愈不明显、发病年龄越早,家族同病率越高,则阴性症状就越多;阴性症状随着阳性症状的减少而增加,但很少有阴性为主型和阳性为主型之间的相互转变。对慢性、急性精神分裂症者比较发现,急性组舌质红绛明显,示火热亢盛是其特点;慢性组舌质紫暗严重,为瘀血见证[6-7]。
重阴则癫,重阳则狂,阳并于阴则癫,阴并于阳则狂。基于精神疾病的症状分为阳性症状和阴性症状,通过采集中医四诊信息,制定“中医癫狂病人临床观察症状评定量表”[8]以及“中医癫证、狂证的证候评分量表”[9],并与PANSS评定量表做相关性分析。这种癫狂证候量表超越了传统认识阴癫阳狂的简单分类,清晰的区别神志失常性疾病癫证、狂证的临床症状之异同。精神分裂症的常见中医证型为,癫证的痰气郁结、心脾两虚、阳虚亏损、阴虚火旺;狂证的痰火内扰、气滞血瘀、火盛伤阴[10]。因此,周德生教授[11]认为以阴性为主和以阳性为主的精神分裂症亚型,从临床角度佐证了刚柔辨证尤其适用于癫狂病。
癫狂神病,病位在脑气与脏腑气不接续,强调精神症状与躯体症状相结合,以脏腑虚实为纲。癫狂病神志失常属于神病,必先治神。临床以治神为第一要务,依证候归属脏腑调理五神。顺情从欲,静养导引,心理调控;以情治情,移精变气,心理治疗;十三鬼穴,针灸治神,都强调非药为先。临床上,大多数情况下药物疗法与非药物疗法结合应用。如《扁鹊心书·风狂》治法:“先灌睡圣散,灸巨阙二三十壮,又灸心俞二穴各五壮,内服镇心丹、定志丸。”[12]中药大辞典上记载[13]将曼陀罗花制成10%酊剂或20%煎剂,每日早餐后服用1次,连续6d,停药1d;用量由10mL开始,根据反应程度,逐渐增加至40~80mL,以服药后1h出现昏迷,并维持2~3h为宜,对精神分裂症患者运动性兴奋症状有良好的宁静作用。参考曼陀罗花单方经验,睡圣散由曼陀罗花、火麻花组成,古传麻醉神方,一定是治疗癫狂病有效的专科特殊方剂。《医宗金鉴·神病治法》指出,虚者,心虚胆弱,朱砂安神丸、仁熟散主之;实者,诸邪乘之,随病选方,厥阳痰火实瘀自有效法之处。又如《癫狂条辨·五脏分治法》及《癫狂条辨·五脏合病治法》,邪传肝清风饮子主之,邪传心天黄散主之,邪传脾柴陈汤主之,邪传肺润肺饮主之,邪传肾桃核承气汤主之;五脏合病以五脏饮主之。周德生教授认为,癫狂病在辨证论治基础上,需要配伍调神安神联合用药,能够取得更好的临床疗效。其常用安神药物如龙齿、珍珠母、生铁落、琥珀、金箔、牛黄、辰砂、磁石等沉降重镇,茯神、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、百合、首乌藤、灵芝等甘润滋养。
神志活动由五脏调节,但以心为主宰、以肝为枢纽,故癫狂神病治在五脏,重点仍在于治心、治肝。其一,神在心。《灵枢·邪客》说:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也,其脏坚固,邪弗能容也。容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣。故诸邪之在于心者,皆在于心之包络。”[14]五志唯心所使,情志之伤从心而发。癫狂又名失心、失心风、心风。癫狂神病治心,治在通包络之脉、开包络之窍、清包络之火、散包络之邪。《寿世保元·癫狂》治法“狂宜下;癫则宜安神养血;兼降痰火”。[15]治方有海盐汤或瓜蒂散探吐、将军汤泻实,抱胆丸、宁志膏、白金丸、雄朱丸开窍散邪,清心滚痰丸、驱风化痰汤攻逐风火痰,防风通圣散加生地黄、桃仁、丹皮祛除风热瘀,黄连解毒汤加半夏、竹叶、竹沥、姜汁清痰火,加味逍遥散理气破血,苦参丸凉血泻火,养血清心汤制伏虚火。[16]其二,权衡在肝。《临证指南医案·中风》卢某嗔怒动阳案,曰“肝为刚脏”。《医学衷中参西录·论肝病治法》乙木为德,生血藏血,曰“肝体柔和”。肝具刚柔之性,体阴用阳。肝主疏泄,调畅情志;肝主藏血,神赖血养;乙癸同源,肾藏髓精,精成而脑髓生;心主神明,肝助心用;魄从魂升,魂从魄降。刚柔相推,变在其中。立形定气,有刚有柔。刚柔相济,神志以宁。刚柔失守,神变病随。是故,神病必起于肝,神病必责之肝。采用刚柔辨证,神病从肝论治。素体阳刚,七情过极,则出现疏泄太过的阳亢阴虚的肝旺刚证;素体阴柔,七情过极则出现疏泄不及,肝郁气滞血瘀湿困的肝郁柔证。[17]《景岳全书·传忠录》十问指出:“形证有刚柔,脉色有刚柔,气味尤有刚柔。柔者属阴,刚者属阳。”[18]《维新医集:仝小林中医新论·神系病》以刚柔辨证为纲,创立三黄躁狂煎,组成为天竺黄、生大黄、牛黄,病在气者苔老黄、屎燥结,加黄连、石膏;在营者舌暗红赤,加赤芍、生地;病在经者新病,加朱砂安神丸;在络者久病,加白金丸。[19]周德生教授在临床治阴柔之癫病,常用方有半夏厚朴汤、礞石滚痰汤、麻黄汤等;治疗刚之狂证,常用方有涤汤痰、黄连温胆汤、三承气汤、白虎汤等。阳证有阴证转机,阴证有阳证转化,刚柔可相互转化,临床需辨证详实使用。
唐某,男,18岁,主诉:首次缓起懒散4年,加重伴疑人害2年。患者自2017年开始无明显诱因逐渐出现懒散,不讲卫生,喜欢玩手机游戏,晚上蒙着被子打游戏到深夜1~2点钟,白天上课打瞌睡,学习成绩下降,性格变得内向、孤僻。家属未引起重视。自2019年起加重,在学校上学期间衣服邋遢,甚至发臭也不换洗,怀疑有人害他,同学给他水喝,怀疑同学给自己下毒,2020年3月左右就诊于当地脑科医院,诊断“精神分裂症”,予奥氮平片20mg/d、舍曲林片50mg/d治疗,病情有所好转。后患者家属带其就诊于省某著名附二医院,诊断同前,予氨磺必利片、帕罗西汀片(剂量不详)治疗20余天,患者凭空听见很多声音讲话,坐立不安,烦躁,遂再次就诊于当地脑科医院,停氨磺必利片、帕罗西汀片;继续予服奥氮平片20mg/d、舍曲林片50mg/d,患者病情好转,但仍懒散。10d前自行停药,停药后出现自言自语,无故哭泣,3d前家属给其使用奥氮平片10mg Qd+Qn,舍曲林片50mg Qd治疗,症状未见好转,为求进一步诊治,家属于2021年3月24日将其送至湖南中医药大学第一附属医院就诊,诊断“精神分裂症”,住院治疗。症见:患者起病以来,幻视,幻听,胆怯,喜欢独处,多疑,自言自语,精神萎靡,纳寐差,偶有咳嗽,咳白色黏痰,口渴不欲饮,脉沉细滑,舌淡苔白中跟部白腻。无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁史。无伤人毁物、自伤自杀行为。入院查体正常,神经系统检查无明显异常。辅助检查:颅脑MRI未见异常。动态脑电图示大致正常范围脑电图:①背景活动α节律调节、调幅欠可,β快波稍增多;②清醒-睡眠期未见明显癫痫样波发放。专家系统行为观察诊断检测结果示受试有抑郁、焦虑症状,存精神病性症状。阳性症状量表示分量表综合评价总分:13;阴性症状量表示分量表综合评价总分:5。汉密顿抑郁量表示可能有抑郁症状;汉密顿焦虑量表示可能有焦虑症状;躁狂量表示无明显躁狂症状。艾森克个性测验示属于中间性性格特征,提示被试的精神质在正常范围内,情绪相对稳定,提示被试无掩饰倾向。西医诊断:未分化型精神分裂症。中医诊断:癫病,痰湿蒙窍,心神失养。西医治疗予以奥氮平片10mg Qd+Qn系统抗精神病性症状,舍曲林片50mg Qd增加动力,辅助以慢性小脑电刺激术改善脑循环及认知功能等治疗,特殊工娱治疗、松弛治疗、暗示治疗、音乐治疗,促进社会功能的全面恢复,病情好转回归社会。中医治以化痰开窍、补心养神兼以健脾助运。方以导痰汤合八珍汤加减,药用:淮小麦30g,陈皮、茯神各15g,白术、白芍、远志各15g,法夏、胆南星、石菖蒲、党参、甘草、大枣、当归各10g,木香6g,蜜麻黄3g。14剂,1剂/d,水煎服。患者于2021年4月16日出院。出院时患者精神明显好转,胆怯、多疑、幻觉、纳寐差等症状改善,无口干不欲饮等症,舌淡红,苔白稍腻,脉缓。简明精神病评定量表、临床疗效总评量表评估病情,药物副作用量表测定用于监测抗精神病药物及其他药物不良反应,疗效稳定,未见明显不良反应。继续规范服用奥氮平片、舍曲林片等西药。中药因自身煎药不便,故改为归脾丸合逍遥丸以善预后。
按:本案癫病,总体呈现阴柔之象。《内经》有云:“重阴者癫”,本案痰湿蒙窍,心脑窍昏蒙,窍海失养,损其有余,补其不足,损其痰湿之阴,补其心血之阴,故以涤痰开窍,补心养神;辅以补益脾胃,以资后天之本,血气生化有源。心为主宰、肝为枢纽,善后以归脾丸合逍遥丸,柔养心肝。又结合心理康复治疗,使身心协调。脏腑功能协调,七情顺畅,五脏神安,疾病乃能痊愈,故治神贯穿于始终。
陈某,女,27岁,主诉:复发兴奋冲动,自夸等4d,总病程13年余。患者于2008年5月21日无明显诱因缓起精神异常,主要表现:心情好,整天兴高采烈,兴奋话多,乱讲,脾气大,晚上不睡,外跑,大喊大叫,表情丰富,动作及活动多。首次住省某著名附二院治疗,诊断“分裂样精神病”,予以利培酮片1~3mg/日抗精神病治疗,住院7d后自动出院。出院后病情反复,期间多次住院治疗,曾使用药物碳酸锂片、丙戊酸镁缓释片、富马酸喹硫平片、利培酮口服液、奥氮平片、氯硝西泮片等药物治疗,症状反复,2021年2月22日出现病情复发,主要表现:兴奋话多,脾气大,要求多,精力充沛,每天不停忙碌,加班,夜间发短信给领导询问工作。经常埋怨母亲。夸大,自觉自己很了不起。夜间不睡,每晚只睡3h,行为稍显冲动。遂求中西结合治疗,于2021年2月28日门诊以“双相情感障碍”收入湖南中医药大学第一附属医院神经内科治疗。症见:性情急躁,行为冲动,胡言乱语、语无伦次,心烦失眠,口干口苦,面色潮红,小便黄,大便硬难解,纳尚可,舌质红苔黄腻,脉弦滑数。自起病以来无高热、昏迷、惊厥、抽搐史;无自杀自伤行为,有冲动毁物行为。体查和神经系统检查均未见明显异常,临床亦无器质性疾病的其他任何证据,无精神活性物质或非成瘾物质使用史,无重大精神刺激史。西医诊断:双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的躁狂发作;中医诊断:狂病(痰火内壅症)。治疗上西医予以丙戊酸镁缓释片0.5/d稳定情绪,氟哌啶醇注射液2.5mg Qd+Qn,艾司唑仑注射液2mg Qn改善精神症状及兴奋话多及冲动,奥氮平片10mg/晚改善精神诊治及稳定情绪,慢性小脑电刺激术护脑治疗。患者合作后行工娱治疗等精神康复治疗。中医治以清心安神,涤痰泻火,通腑导下。方用黄连泻心汤、涤痰汤合大承气汤加减,药用:白芍30g,礞石20g,大黄15g,芒硝、枳实、厚朴、栀子、法夏、胆南星、石菖蒲、黄连各10g,琥珀3g,甘草6g。5剂,1剂/d,水煎服。2021年3月5日,患者已能入睡,仍时有急躁诸症;口干口苦等症明显减轻,大便易解,舌红,苔转薄,脉弦滑,西药继续予当前治疗方案,中药治以疏肝理气,清热化痰,宁心安神,方用丹栀逍遥散合涤痰汤加减,药用:夜交藤30g,龙骨、牡蛎、白芍各20g,柴胡、茯苓、枳实、白术各15g,丹皮、栀子、当归、薄荷、石菖蒲各10g,甘草6g;7剂,1剂/d,水煎服。2021年3月13日,患者诸症改善,睡眠可,西药停用艾司唑仑注射液,丙戊酸镁缓释片减至0.25/日稳定情绪,余治疗不变,中药守方继服,继续予7剂,1剂/d,水煎服。2021年3月21日患者急躁、口干口苦等症基本消失,大小便正常,现可见神疲乏力,少动懒言,稍胸胁胀闷,舌黯红苔少,脉沉弦细,治以疏肝健脾,益气养阴,方用生脉散合逍遥散加减,药用:白芍20g,党参、麦冬、当归、柴胡、茯苓、丹参各15g,五味子、陈皮、薄荷各10g,炙甘草6g。14剂,1剂/d,水煎服。2021年4月2日,患者基本恢复正常,带药出院,继续规范使用西药治疗,中药守方继服14剂。
按:本案狂病,总体呈现由阳刚转向阴柔之象。《证治要诀》“癫狂由七情所郁,遂生痰涎,迷塞心窍,不省人事,目瞪不瞬,妄言叫骂,甚至逾墙上屋,裸体打人。”[20]综合狂证形成之病饥,乃由于情志因素致肝胆气逆,横暴莫制,五志之火内壅,炼液为痰,蒙蔽神明而发狂越,故当以肝郁为本,痰火为标。初期痰火内结,急则治其标,以通腑泻热、荡涤痰浊为主,使邪火随大便外泄有形痰浊从肠道外排,使神气安宁;相对静止期,此期余热未清,当以疏肝理气涤痰,清心安神为主;恢复期气阴两伤,以疏肝健脾,益气养阴为主,使神安养。结合工娱治疗等精神康复治疗,循序渐进,刚柔相济,神安乃愈。
《素问·宝命全形论》指出临床治疗的五大关键:“一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真,四曰制砭石小大,五曰知府藏血气之诊。”[21]五脏藏七神,九气伤形体。治神者顺应阴阳气机变化,调整脏腑气机失衡。《圣济总录·治神》曰:“凡治病之术,不先致其所欲,正其所念,去其所恶,损其所恐,未有能愈者也。”[22]综上所述,周德生教授通过长期临床实践,从神病辨治癫狂病,应用刚柔辨证,以心肝为重点,从五脏论治,临床上有指导意义。当然从神病辨治癫狂病,应用刚柔辨证,其实也没有脱离脏腑辨证的范畴,所以有其局限性,因脏腑辨证本身将疾病归为不同脏腑,又根据病性、六邪分为不同证型,辨证繁杂,不利于精准掌握疾病的本质。故有言,方无常方,法无常法,临床辨证论治,有其各自的经验和习惯,仁者见仁、智者见智,如六经辨证,擅用者如刘渡舟刘老是传统地以内经解伤寒,以五行脏腑经络学说广泛加入来解六经;胡希恕胡老则认为六经即是八纲,不与脏腑经络有关,莫衷一是。周德生教授从神病辨治癫狂病,应用刚柔辨证,以心肝为重点,从五脏论治,给予了癫狂病治疗的一个整体思路与临症切入点,在此可供大家参考。