杨勤从肝脾论治肠易激综合征的临床经验*

杨佳宇，唐莉，杨勤

1 南京中医药大学 江苏南京 210000

2 南京中医药大学附属南京中医院 江苏南京 210000

肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是临床上最为常见的消化系统疾病之一，现代多将其归为胃肠功能紊乱性疾病，其症状涉及反复的腹痛、腹胀或腹部不适，同时伴随排便习惯和（或）大便性状改变，且无明显器质性的改变[1]。IBS在全球的发病率高，对患者的工作和生活质量造成了极大的影响[2]，目前西医多以对症处理，使用中枢神经调节剂、解痉药、止泻或导泻药等治疗IBS，往往在临床上无法达到预期的疗效，甚至可能产生副作用[3]。而中医治疗IBS具有疗效优良、复发率低的优点，受到了人们的支持和认可[4]。

杨勤教授为南京中医药大学教授，硕士生导师，南京市中医院主任中医师。师从金陵医派传人、全国名老中医刘永年，从事临床工作三十余载，在临床上对消化系统疾病的诊治有着自己独立的发展和创新。杨勤教授在传承金陵医派重视顾护脾胃的学术思想以及治疗脾胃疾病用药轻灵的基础上，多年来深耕临床治疗IBS，在临床上从肝脾二脏辨证论治IBS取得了显著的治疗效果，现将杨勤教授从肝脾论治肠易激综合征的临床经验总结如下。

肝脾相联，辨证之由

杨勤教授认为，从肝脾论治IBS重在肝脾，了解肝脾在人体中的重要作用以及理清肝脾之间的相互关系是治疗的第一步。肝脾是人体重要的器官，在维持人体后天生命活动和身体机能方面发挥了重要的作用，也是后天对人体生命活动进行调节的切入点和关键之所在[5]，同时肝脾与许多消化系统疾病的发生有着紧密的联系。无论是中医还是现代医学[6-8]，都对肝脾二脏之间的联系有着详备的阐述和发展，这些理论在临床上指导治疗疾病方面发挥了重大的作用。

1 中医对肝脾相联的认识

中医认为，肝脾二脏在生理和病理上相互为用，互为协调。生理上肝主疏泄与脾主运化，两者共同在饮食物的消化吸收方面互为协调以及肝藏血与脾统血，共同在人体血液生成和运行方面相互为用。脾主运化，将饮食物中的精微物质输送于全身各处，维持身体机能的正常。“司疏泄者肝也”，肝主疏泄，能够维持全身气机疏通，协调脾升胃降，促进全身精微物质的运行与输布。《血证论》有云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”脾运化功能的正常发挥，离不开肝的疏泄作用，肝的疏泄功能正常发挥，能够促进脾的运化功能，肝脾之间互为协调。《难经·四十二难》云：“脾主裹血，温五脏，主藏意。”脾主统血，统摄五脏六腑的血液，能够使血液不逸出脉外，使之滋养五脏六腑，同时脾为气血生化之源，气血生化充足，则肝有所养，肝的功能可以正常发挥，因此肝功能的正常发挥，离不开脾的濡养作用。《素问·六节脏象论》云：“肝……其充在筋，以生血气。”而肝的功能正常，又能够协调脾脏促进血液的生成。即“肝为木气，全赖土以滋培”，“木能疏土而脾滞以行 ”[9]。

病理上肝脾二脏受邪亦可相互影响，相互传变。《素问·气交变大论篇》有云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。”说明肝受邪气，易传脾脏，导致脾脏受损，因此肝脾二脏在病理上也存在相互关系，《难经》有过记载：“见肝之病，则知肝当传之与脾”，根据中医五行的理论基础，肝属木，脾属土，木旺可克土，土虚木亦可乘之。肝脏受邪，疏泄太过，横逆犯脾，亦或脾虚，肝木乘之，则脾愈虚，脾虚则气机升降失调，影响于肝，肝气郁滞，致使肝脾俱病。“气有余，则制己所胜而侮所不胜”，若土旺则反侮于木，亦可使肝的疏泄不及，气机阻滞而成肝郁。临床上常见患者因劳倦或情志不调导致食纳不香、情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等土壅木郁的表现，正如《医学求是》所云：“若系劳倦伤中，或因忧思郁结，脾阳受困，土郁则木郁，木以疏泄为性，愈郁而愈欲疏泄，则一旦怒发而上冲”[10]。《温病条辨》有云：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”，脾胃能够化生气血温养五脏，若脾虚则气血生化不足，五脏六腑失其濡养，则易导致肝血不足，血不养肝，肝失滋养，进而肝脾血虚。

2 现代医学对肝脾相联的研究

现代医学基于解剖、生理、病理等方面对肝脾之间的相互联系有着系统而又完善的研究。肝脏是人体最大的物质代谢器官，在解毒、免疫、贮存等方面发挥重要作用，故其对人体正常生理功能的实现至关重要[11]。脾脏是人体最大的消化器官，是血液贮存的重要场所，广泛参与人体免疫、消化、造血等活动，同时肝脾二脏共同构成肝脾调节轴，该轴的解剖基础和生理功能由连接肝脏和脾脏的门静脉循环提供[12]。因此肝脏和脾脏在人体生理上存在着广泛的直接或间接联系[13]。而肝脏和脾脏在病理上也有明显的相关性，江晓妮等[14]研究发现，肝硬化时，脾静脉回流阻力增加，脾脏可出现淤血性肿大，脾脏的组织结构可发生相应的变化，反之，异常脾脏也可以导致肝功能的异常改变。

基于此，现代医学对肝脾二脏的研究和中医对肝脾二脏的相互关系的认识有着相似之处，杨勤教授认为，肝脾是人体重要脏器，消化系统疾病大多与肝脾有着密切联系，因此在治疗IBS这一消化系统功能紊乱性疾病上杨勤教授尤注重从肝脾论治。

肝脾受损，发病之因

杨勤教授认为，肝脾在IBS的发病过程中起着巨大的作用，认识肝脾功能异常容易导致IBS的发生是治疗的第二步。临床上IBS患者的表现往往为腹泻、便秘、腹痛或腹部不适，并伴有排便异常或排便习惯的改变[15]，而在日常生活中IBS患者往往伴随有饮食劳倦、情志不调以及生活压力事件等高危因素[16-18]。中医认为，肝主疏泄，调畅精神情志以及协助脾胃运化，脾主运化，在饮食物的消化吸收方面发挥重要作用，根据IBS患者的临床表现，可以得出IBS的发生与肝脾密切相关，也即《景岳全书·泄泻》所云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。”《医旨绪余》云：“怒则伤肝，甚则呕血并飧泄。”情志不调易使肝气上逆，疏泄太过，肝木旺进而横逆犯脾土，致使脾失健运，肝旺脾虚而成泄泻。肝主疏泄，气机得以调畅，若肝气郁结，疏泄不及，影响脾升胃降，气机不畅，可导致肠道气滞，大便易致秘结不通，即《症因脉治》所云：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结”[19]。饮食劳倦易致脾土虚弱，气血生化乏源，五脏六腑无以濡养，血不养肝，肝失滋养，进而影响肝藏血的功能，导致肝脾血虚，气血津液亏乏，肠道干涸，则大便难下。

目前现代医学有研究证明，肠道和肝脾在病理上具有相关性，肝脾功能不全可引起肠道屏障功能障碍[8]，而IBS的发生与肠道屏障功能的损伤有着密切联系[20]。Eyad Gadour[21]等人的一篇综述研究认为，IBS患者相较于正常人，ALT水平和AST水平显著升高，因此提出了ALT水平升高、代谢系统和IBS之间可能存在联系。故肝脾与IBS之间存在联系。

谨守肝脾，辨证施治

IBS是一种常见的功能性消化系统疾病，中医并无此病名，根据其临床症状，可将其归为中医的“腹痛”“泄泻”“便秘”等病症范畴[15]。肝脾二脏参与IBS的发生发展过程，因此杨勤教授在治疗IBS的过程中常谨守肝脾，辨证施治，采用疏肝健脾、抑肝扶脾、养肝补脾之法，临床效果显著。

1 疏肝健脾

情志不调可导致肝气郁滞，气机运行不畅，肝失疏泄，进而传脾，致使脾失运化，亦或饮食劳倦不节，损伤脾胃，脾失运化，气机升降失调，导致肝失疏泄，气机郁滞，肝脾气滞从而导致IBS的发生发展。此型IBS患者除反复脘痞胀痛，纳少无味、排便异常或排便习惯的改变之外，还伴有焦虑、紧张甚至是抑郁等情志不调的症状或伴有饮食劳倦的情况。杨勤教授采用疏肝健脾之法来治疗此型IBS，方用柴胡疏肝散合四君子汤加减，太子参、白术、茯苓健脾益气，脾健则气机升降正常，间接调节肝气郁滞；柴胡疏肝行气解郁，合枳壳、陈皮行气解郁，加强舒畅气机之功；香附疏肝理气而止痛，川芎通行三焦气机以止痛，兼以活血，两药相合以助柴胡疏肝行气之功；辅以芍药、甘草酸甘化阴，柔肝缓急。临床上可对患者伴随症状进行临证加减，若患者伴有睡眠不佳，酌加合欢皮、百合、茯神等安神解郁，调节睡眠；反酸者加锻赭石、煅龙骨或煅牡蛎等抑酸护胃；食纳不香者可加焦山楂、焦六神曲或炒谷芽以助脾胃运化，调节患者食纳；气郁甚者，可酌加玫瑰花、绿梅花、佛手片增强疏肝理气解郁之功。

2 抑肝扶脾

《黄帝内经》记载肝木太过可使脾土受邪，导致“飧泄”、“食减”、“肠鸣腹支满”的发生，因此肝气过旺，疏泄太过，横逆克犯脾土，脾失运化，饮食物运化代谢失常，或脾虚，“虚则所不胜乘之”，肝木直乘脾土，则脾愈虚，进而使肝的疏泄功能相对过强，肝旺脾虚发为IBS，该证可见患者大便稀溏，或先干后溏，伴见腹胀及两胁胀痛，泻后症减，患者痛泻与情志、饮食劳倦等相关。杨勤教授针对此型IBS的治疗采用抑肝扶脾之法，方用痛泻要方合四君子汤加减，太子参、白术、茯苓扶脾健运，以使脾健不受肝乘，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意；白芍泻肝益脾，合甘草酸甘化阴，柔肝缓急止痛；陈皮理气健脾和中；防风舒脾泻肝、土中泻木。临床上可根据患者症状偏重来进行加减，若患者水湿较甚，可酌加苍术、阳春砂理气健脾化湿，石榴皮、诃子肉、防风炭收涩止泻，共同增强化湿止泻之功；若患者腹胀、腹痛甚者，可酌加柴胡、郁金或厚朴行气止痛，使气行则痛止。

3 养肝补脾

王冰注解《素问》有云：“ 肝藏血，心行之，人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏。”肝主藏血，能够调节运行于各脏腑的血量，但肝的功能正常发挥离不开血液的濡养，而脾为气血生化之源，统摄全身气血，能够温阳五脏六腑。若肝脾二脏受邪，全身气血生化不足，运行不畅，脾虚失养，脾不统血，肝失濡养，肝不藏血，进而导致肝脾血虚，肠失濡养，肠道干燥，从而导致IBS的发生，此型IBS多见于老年人，患者肝脾血虚，气血不足，津液亏乏，肠道气滞，多可见排便困难，大便干结，精神欠佳，腹痛不甚，舌淡，苔白，脉细弱。杨勤教授采用养肝补脾之法来治疗此型IBS，方用逍遥散合归脾汤加减，太子参、黄芪、白术、茯苓、甘草补气健脾，使气血生化之源健运，血液得生，脏腑得以濡养；重用当归补血养肝，白芍养血柔肝，两者相伍，以涵肝血；柴胡疏肝解郁，调达肝气，木香理气醒脾，两者共行脉道之滞，气行则血行，使补而不滞，滋而不腻；酸枣仁、远志宁心安神；酌加苦杏仁、火麻仁、郁李仁润肠通便。

验案举隅

秦某，女，46岁，2021年10月26日初诊。主诉：间断腹泻10年余。现病史：10年来，患者间断出现腹泻，时有腹部疼痛，进食生冷及情绪不良后易导致腹泻症状加重，平素易紧张、焦虑，无反酸、嗳气，无恶心呕吐，饮食正常，睡眠差，小便调。舌质红，苔薄黄，脉滑。辅助检查：2019年肠镜示大致正常结直肠粘膜。中医诊断为泄泻，肝郁脾虚证，治以疏肝解郁，益气健脾。予春柴胡6g，茯苓10g，炒白芍10g，太子参10g，陈皮6g，煅龙骨30g，炙甘草3g，干姜3g，黄连3g，木香6g，麸炒白术10g，合欢皮15g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。

2021年11月11日二诊。患者腹泻较前好转，1-2次/d，无明显腹痛症状，饮食正常，睡眠较前改善，诉梦多，小便调。前方去春柴胡、干姜，加炒白扁豆10g，酒黄芩10g，姜半夏6g。余药同前，继予14剂巩固治疗。近期随访，患者腹泻症状基本痊愈，嘱其注意饮食，调畅情志。

按：初诊患者腹泻，进食生冷及情绪不良易导致症状加重，且患者平素情志不调，损伤脾胃，发为腹泻。春柴胡疏肝解郁；太子参、麸炒白术、茯苓、炙甘草，合四君子汤之意以健脾益气，助脾胃之运化，使脾实不受肝乘；炒芍药与炙甘草相配，酸甘化阴，柔肝缓急，缓解患者腹痛。配伍煅龙骨，一则取其收敛固涩，治疗久泻之意，二则与合欢皮同用，安神定志，改善睡眠。木香与黄连相配，合香连丸之意，木香辛苦温，行气止痛，温中和胃而除泄痢腹痛，兼能芳香化湿；黄连苦寒，清热解毒，燥湿厚肠。两药合同，寒温并施，辛开苦降，共奏调气燥湿行气、厚肠止泻之效。合加陈皮，理气燥湿醒脾，达“气行湿自化”之意。中医认为，肺参与调节全身的水液代谢，为水之上源，干姜温肺化饮，促进全身水液代谢，协调脾胃运化之力，全方合用共奏疏肝解郁，益气健脾之效。《医方集解》有云：“气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣。”二诊患者腹泻症状较前减轻，无腹痛，改春柴胡、干姜为炒白扁豆、酒黄芩、姜半夏增强化湿止泻之功。

小结与展望

当下IBS发病的病理生理学机制尚未被完全阐明，且对于大多数IBS患者，反复存在缓解—复发的过程，这对患者的日常生活造成了很大的影响[22]。近年来IBS发病率呈现出逐渐增加的趋势，主要归结于现代社会生活节奏快，生活压力大，人们饮食不规律及精神情志的失调，杨勤教授从肝脾出发，在临床上治疗IBS取得了良好的疗效，为临床治疗IBS提供了行之有效的方法。此外杨勤教授认为，IBS的发生与肝脾相关，在临床上也应注重湿邪这一影响因素，因湿邪易致病程缠绵难愈，对于反复发作的IBS患者来说，稍佐祛湿之药亦有良好疗效。而在日常的生活中，我们应当时刻注重IBS的预防，外避邪气，内调饮食与情志，内外兼修，调护肝脾二脏，做到未病先防，从而实现“病安从”。