郭泉滢五法辨治高血压经验撷萃*

麻丽娜，郭泉滢，陈洋

河南省中医药研究院附属医院 河南郑州 450003

目前西医治疗高血压主要针对血压的升高及其并发症，采用单独或联合降压药物。但往往在治疗中发现，血压的高低与眩晕、耳鸣等症状程度不成正比，有些病患还因药物的诸多副作用而使自身不适表现加重[1]。面对这样的治疗现状，单一的西医降压治疗则凸显出其局限性。中医在治疗高血压眩晕方面临床效果显著[2]，大大弥补了西医单一降压治疗高血压的局限性。郭泉滢主任是河南省中医药研究院附属医院高血压科负责人，全国第四批中医临床优秀人才，全国第五批名老中医学术继承人，师从国医大师石学敏院士、薛伯寿教授、全国名中医毛德西教授、全国名老中医药专家田金洲院士、邱保国主任医师和李培旭主任医师，是中医传承型高级人才。擅长运用中医经方及中西医结合诊治高血压、冠心病、心力衰竭、脑梗塞、肾病等心脑肾的血管疾病、糖尿病、睡眠障碍、高脂血症及内科疑难杂症，尤其是用中医中药内服外治综合疗法治疗初期高血压和顽固性高血压具有独特经验。

现代医家关于高血压表现及治疗的描述，结合中医文献记载，多归于中医学“眩晕”等范畴[3]。郭主任指出高血压的发生与情志、饮食失调，劳逸失度等密不可分。《素问·经脉别论》曰“生病起于过用”[4]。机体长期处于神经紧绷、生气、愤怒、忧愁、多思的状态，易灼伤肝、肾之阴，易致疾病的发生。肝随怒伤，血随气升则呈现高压，表现头痛、头晕，甚至昏仆；过度悲、思伤脾脏，气机郁结则气血生化乏源，肝肾阴血亏虚，阳亢于上，易现血压升高，头晕头昏之症。《内径》曰“肥者令人内热，甘者令人中满”[5]。肥美的食物易令人内里生热，而甘美的食物又会使人痞闷不适。郭主任认为所谓的内热和中满都会令体内血液运行不畅，久之则形成瘀血，斑块，动脉硬化，继而发生高血压。常食肥腻甜食、恣酒肆意、多静少运动，易碍胃脾，中焦壅塞，热郁于内，上蒸肝胆，灼伤液阴，引动肝风，扰动上部则头晕发作。《内径》曰“劳则气耗”、“久卧伤气，久坐伤肉”[5]。郭主任认为劳动过多，元气损耗，虚则脑神失养；劳神过多，耗损心血，阴虚则阳上亢，则眩晕、头痛；人少动，气血不流畅，脾胃运化不畅，湿浊化生，向上犯头，则头脑昏沉。内伤虚损或年老体率衰、脏腑精血不足，同样眩晕发作。《直指方》中提到瘀滞，均可至眩晕。瘀血可由热寒，情志等因素形成[6]。瘀血不但是血压高的致病因素，同时也在其发展过程中不断形成，并伴行于每一种证型和发病阶段[7-8]，也是引起其并发症的重要因素[9]。

郭泉滢主任总结前人经验，临床从肝阳上亢证、湿瘀互结证、脾肾亏虚证、颈源性高血压和更年期高血压这五个方面进行辨治取得佳效，现将其经验介绍如下。

肝阳上亢证

《内经》云：“诸风 掉 眩，皆 属 于 肝。”《内经》认为阴阳相互维系，机体才能平和。若肝阴亏于下，则肝阳亢于上，致眩晕。郭主任认为肝阳上亢影响着血压的数值，是高血压的主要病因之一。情绪长期过度失控，致肝气升降失常，郁结于内，日久化火，耗伤阴液，阴亏阳亢，则出现肝阳上亢的症状，临床上可以出现头晕，头痛，口干、口苦的临床表现。现代人高盐高油饮食，过食寒凉生冷之物，过量饮酒等饮食习惯易损伤脾胃功能，脾运化失常，则水液停聚化湿，湿邪内蕴，气机受阻，则影响肝的疏泄功能，亦可导致阳亢于上，临床上除可见头晕、头痛的症状外，还可伴有头重、困乏、呕恶痰涎的症状。因此郭主任治疗此证重在平肝熄风，清热补虚、祛痰化瘀。常用天钩六叶汤[10]加减治疗（天麻、钩藤、桑叶、荷叶、杜仲叶、银杏叶、罗布麻叶、绞股蓝叶），在临床实践中，依据患者病证变化而用药亦要随证加减，伴有高血脂者（痰浊），加生山楂、泽泻、苦丁茶；伴有气滞胸中闷痛的，加瓜蒌、薤白、枳实；伴有颈椎病者（经络瘀滞），加粉葛、鸡血藤、片姜黄；伴有便秘者（脾虚气滞），加生白术、火麻仁、生决明子；伴有慢性支气管炎或肺气肿者（痰壅气道），加葶苈子、白芥子、苏子；伴有缺氧指证者（元气亏损），加红景天、茶树根、人参；伴有慢性胃炎者（湿热中阻），加吴萸连、半夏、黄芩等。前期临床研究此方用于治疗肝阳上亢证的高血压患者，尤对高血压1-2级患者，对其改善血压及患者不适感方面，疗效显著。

湿瘀互结证

《素问·生气通天论篇》曰：“因于湿，首如裹。”脾失健运可助湿滞留，影响气血，困遏清阳，浊气熏蒸于上，血压升高，故而湿邪与高血压病有着密切关系。郭泉滢主任医师认为，高血压患者在早期阶段（正常高值血压及1级高血压）经常会表现为头晕目眩，头部胀痛，头重如裹等主要症状，有时还会伴有心慌、胸闷、口淡，食少，面唇发紫，舌胖，苔腻，脉滑或舌质紫暗有瘀斑点，脉涩等表现，郭泉滢主任医师认为这个阶段的高血压患者本虚尚不明显，主要是标实证，其病机是以湿瘀互结，升降失常为主。此类人群普遍具有年龄偏轻，喜高盐高脂饮食，贪食寒凉生冷之物，过量饮酒，肥胖，压力过大，久坐，长期吹冷气等不良生活方式与习惯的特点。郭主任进一步指出过量盐渗入机体，易致津液聚成湿，血凝成瘀，往往湿瘀相兼为患；寒凉生冷之物入胃，脾胃受损，升降失常，津液停聚生湿；酒质寒，性热，先灌入胃，后渗入肝，影响肝调血藏血和调畅气机，横逆犯脾，生湿化热，毒伤血脉，则湿瘀内阻体内；长期的心理压力，必然影响机体气机，若肝失调达，脾失健运，则体内津液的输布排泄障碍，湿邪为患，阻滞气机，导致气滞血瘀；久坐，活动少，则气血运行不畅，脾胃气机呆滞则湿浊内生，血脉不行则瘀血内生；郭主任指出气血津液的运行，需借助于阳气的温煦作用，才能运行顺畅，而现代人长期身处空调房，寒气入体，损伤阳气，则失气血津液凝结阻滞，湿瘀内结。由此可见此类人群发病由湿瘀互结，升降失常所致，因此郭主任提出治疗应以化湿祛瘀，燮理气机为治则，方以自拟理中降压汤（茯苓、白术、党参、豆蔻、薏苡仁、霍香、石菖蒲、姜半夏、郁金、桂枝、桃仁、杜仲），方中茯苓、白术共为君药。《内经》在“病机十九条”中指出一切湿邪的产生都应该责之于脾，脾主运化水湿，同时湿邪又容易困阻脾胃，也就是说脾气亏虚，对水湿运化功能降低，就容易出现水湿内停，故化湿常配以健脾之药，以加强化湿；唐王冰注释《内经》时也指出“治湿之病，不下小便，非其治也”。故方中选用性平的茯苓，取其利水渗湿健脾之效，利尿而不伤正，尤善除下焦之湿。白术为补脾气之要药，性温燥，既能补虚，又能燥湿、利尿、祛除湿邪。健脾与利水协同以达化湿之效。党参、豆蔻、薏苡仁三者共为臣药，党参善补脾气，与白术合用，可助白术增强健脾化湿之效；豆蔻功能化湿行气，温中和胃，尤善化中焦之湿，可增强茯苓健脾利湿之效。薏苡仁功能利水渗湿，与茯苓相配，以增利水化湿之效；三药合用增强君药健脾、利水、化湿之效。霍香、石菖蒲、姜半夏、郁金、桂枝、桃仁、杜仲共为佐使药。霍香作为治疗湿阻中焦的药，不温燥，不容易耗伤津液，应用最广泛，治疗中焦湿浊导致胃气上逆的呕逆。此外霍香气味芳香，轻宣，兼清上焦湿邪。石菖蒲，性温，不但对湿阻中焦所致的呕吐，纳差，能化湿和中；同时对湿阻中焦，清阳不升所致头晕，头昏有醒神开窍作用；姜半夏具有燥湿化痰、降逆止呕，取其燥湿和胃降气之效，以加强化湿浊，调畅中焦气机。湿阻中焦，阻碍气机，气血运行不畅，瘀血内生，配以活血化瘀行气之药，道路畅行，气血得通。故佐以郁金味辛，不但能活血化瘀，同时能疏肝以行气解郁，调畅情志，气机调畅，瘀血则行。桃仁性平，同凑活血化瘀之效。此外桃仁可以润肠通便，大便通畅则湿有所出。湿为阴邪，易伤阳气。故佐以桂枝，取其温助阳气之效，以温脾肾之阳，加强健脾化湿之效。杜仲温补肝肾，强筋骨。郭主任临证时善用经方加减变化，伴有失眠的患者，针对因热扰心神者，应用栀子豉汤以清胸膈郁热，黄连阿胶汤以滋阴泻火，交通心肾；针对伴有烦躁焦虑者，肝郁化火明显可合用柴胡加龙骨牡蛎汤，合并痰浊内阻证可合用半夏厚朴汤。

脾肾亏虚证

郭泉滢主任认为中老年血压升高群体有其特有的致病特征。这些患者大多都患高血压多年，伴有单发或多发并发症，有的甚至多种慢性病同时发病，临床症状较多且凸显。往往血压的高低并不是患者最主要的痛苦，而是多元化的临床不适感最为明显，常常以头晕、双眼视物不清、耳鸣为主要表现形式，使临床治疗效果大打折扣。人随着年岁的增长，到中老年后五脏皆逐渐亏虚。《内经》曾提到人到了四十岁以后阴津及阳气自然消耗一半，到了五十岁以后阳气更不足了，而耳目在头部，更需要阳气滋养。中老年人肾脏亏损，精血不足，生髓乏源，则无以充养大脑。肾脏亏损，五脏功能亦逐渐衰弱。中老年人本已渐衰的脾胃更易致饮食所伤；加之人到老年容易多忧多思，忧思过度亦加剧脾胃虚衰。气血化生有限，清阳之气缺乏则脑窍濡养不足；同时水液停聚痰湿则生，阻碍中焦枢机，亦使清阳之气升散受限不能上达到脑。结合对中老年高血压眩晕病分析可知，脾肾虚损为此类患者眩晕发病的侧重点。从脾胃为切入点，以健脾升阳为法，治疗头目之病临床辨证应用益气聪明汤[11]（黄芪、甘草、芍药、黄柏、党参、升麻、葛根、蔓荆子）为基础，根据临证加减在临床治疗中老年高血压眩晕每每疗效显著。肾亏虚明显者，加何首乌、菟丝子、补骨脂共补脾肾，且温而不燥；舌苔厚者可加薏苡仁以加强健脾升阳祛湿，使补虚不碍邪；病史较久或瘀血明显者，常配以牛膝、郁金以活血、行气，兼有便秘实者可取大柴胡汤、厚朴三物汤、调胃承气汤；虚者可予麻仁丸以达到缓下之效，但均应中病即止。兼有因心神失养所致的，可加减酸枣仁汤、桂甘龙牡汤。

颈源性高血压

在临床工作中除了辨证分型治疗高血压外，郭主任还对目前常见的颈源性高血压和更年期高血压的治疗有独到的见解，临床中收效良多。郭主任指出颈源性高血压临床表现主要是头晕、头痛、颈项部僵直疼痛。颈源性高血压其实不算是真正的高血压，而是颈椎病的临床表现之一，故治疗应治病求本-治疗颈椎病。而颈椎病在中医属“痹症”“眩晕”“头痛”的范畴[12]。《素问·痹论》指出：风、寒、湿 三气杂至，合而为痹。……寒气胜者 为痛痹[13]。《冷庐医话·头痛》指出其头痛属太阳 者，自脑后上至巅顶，其痛连项……以太阳经行身之。厥阴之脉，会于巅顶，故头痛在巅顶[14]。由此郭主任指出颈源性高血压所表现的头痛、颈项部不适多由于机体寒邪侵袭太阳经。对于中青年患者来说主要发病源于长期慢性颈部劳损，风、寒、湿侵袭颈部肌群，阳气受损，经脉失养，寒、瘀、湿停滞。加之，现代年轻人大多贪食寒凉生冷之物，过量饮酒，久坐，长期吹冷气等不良生活方式饮食，致使痰浊瘀血内生[15]。痰与瘀凝结于颈项部经脉，颈椎病继发为高血压。因此郭主任将颈源性高 血压病机归结于瘀痰湿阻络；中药运用养血柔筋，祛风通络之法，改善机体内部血液与津液循环以达到治疗效果；方选桂枝加葛根汤加减（葛根、白芍药、桂枝、生姜、甘草），同时根据临床症状及舌苔脉象辨证应用鸡血藤、白芷、片姜黄、威灵仙、络石藤等药物以增强活血化瘀通络止痛的功效。同时对于头痛明显者常合用清震汤加减[16]（黄芩、防风、羌活、甘草、川芎、蔓荆子、当归、荆芥、半夏、柴胡、天麻、细辛、独活、白芷、藁本、石膏）。

更年期高血压

更年期高血压是指更年期出现的血压升高，临床常伴有眩晕、耳鸣、烦躁易怒、心悸失眠、多汗、肢面、水肿等[17]。郭主任指出更年期高血压表现是多种症状的综合，常虚实寒热错杂。更年期高血压同理也不算是真正的高血压，而是更年期综合征的临床表现之一[18]，故治疗应治病求本-治疗更年期综合征。此病中医可归属“脏躁”“眩晕”“郁证”等范畴[19]。郭主任常说此病常以情志失调为主，且临床辨证需与女性特殊的生理变化相结合。《素问·上古天真论篇》曰：“七七，任脉虚，太 冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[20]肾精亏虚，冲任二脉虚衰，天癸衰竭，也就是现代多说的更年期，此时气血亏虚、肾阴亏虚，水不涵木，则肝阳上亢则发为风眩。故郭主任认为女性更年期高血压病机是情绪失调，肝失疏泄，气机失调，阴阳失衡，从而引发了一系列不适症状。治疗上常运用疏肝理气、补益脾肾，活血行血之法，方以疏调汤加减[21]（柴胡，香 附，郁金，丹参，川芎，枳实，白术，茯苓，山药，淫羊藿，薄荷，生甘草）。若燥热明显，多汗者，常配伍女贞子、墨旱莲、浮小麦以补肝肾之阴；加二至丸；若睡眠差明显者，可配伍夜交藤、酸枣仁。若舌苔厚腻常配伍薏苡仁、叩仁以加强化湿功效。

病案举隅

1 案1

2019年10月8日初诊。张某，男，46岁，高血压2年，最高血压150/100mmHg，曾用苯磺酸左旋氨氯地平降压，但出现脚踝部水肿，服用马来酸依那普利后干咳明显，使用吲哒帕胺又顾虑尿酸增高，上述西药虽能降压，但副作用使其望而却步。就诊时见：头晕头昏，颈部不适明显，腰膝时有酸痛，舌质暗红，苔黄略腻，脉弦涩。脉诊合参，诊为肝阳上亢，痰瘀阻络证。治以平肝熄风，化痰通络，拟方天钩六叶汤加减，方药：天麻15g，钩藤15g，桑叶15g，杜仲叶15g，银杏叶10g，罗布麻叶10g，荷叶15g，绞股蓝15g，葛根15g。7剂，水煎口服。

10月15日二诊。自诉头晕有所减轻，但颈项不适改善不明显。舌红，苔黄，脉弦。故上方加青风藤15g，络石藤15g，10剂。

10月25日三诊。自诉头晕已去大半，颈项伸展自如，腰膝疼痛明显改善，血压趋于平稳。故再予守上方10剂。

11月8日四诊。患者自诉未有明显不适症状，血压控制在130/80mmHg左右。

按：患者为中年男性，因工作劳累原因平素性情比较急躁，患高血压病史2年，因西药的副作用而不能坚持服药，导致血压不能控制，来诊时头晕头昏，颈项不舒，结合舌脉辨证为肝阳上亢证，兼有痰瘀阻络，故给予天钩六叶汤加减天麻性温和，润而不燥，平肝潜阳，为君药。钩藤功能清热平肝、息风定惊，罗布麻叶功能平肝安神、清热利水共为臣药。再配以桑叶平抑肝阳，配伍滋补肝肾之杜仲叶，治疗肝阳上亢之眩晕，现代药理研究两者都有降压作用；银杏叶活血化瘀；绞股蓝：益气健脾，号称南方人参；荷叶：健脾升阳。葛根以平肝熄风，化痰通络，全方共奏平肝熄风，清热补虚、祛痰化瘀之功。加之患者颈部不适，因疼痛亦会影响血压平稳，故加予青风藤和络石藤以通经络止痛，颈腰部疼痛缓解，阴阳平和，故血压平稳，临床症状缓解。

2 案2

2020年9月10日初诊。王某，男，76岁。高血压病史10余年，常年服用多种降压药物，血压控制在160-120/90-60mmHg，但仍一直间断出现头晕、耳鸣不适症状。近1年，患者发现阵发性头晕较以往加重，耳鸣越发明显，不想活动，活动后头晕加重，无恶心、呕吐，无天旋地转，测血压时高时低，经多次求医，治疗效果不佳，痛苦不堪。经熟人介绍今来我院就诊，初见病人：精神状态不佳，自诉头晕如头顶裹着层层棉布，双耳内轰鸣声不断，双眼干涩不想睁眼，不思饮食，大便稀溏，观其舌脉可见，舌淡暗，边见齿痕，苔白腻，脉沉细。既往患者有冠心病病史10余年。检查：心电图：提示T波异常改变；血压：155/60mmHg，中医诊断：眩晕，证型：脾胃气虚证。中医治法：健脾益气升阳，处方：益气聪明汤，药用：黄芪30g，黄柏9g，党参9g，葛根6g，蔓荆子（炒）6g，白芍（炒）6g，升麻6g，甘草（炙）6g，温服7剂。

9月17日二诊。服7剂药后，患者自诉头晕、耳鸣稍好转，但身体困倦乏力仍改善不明显，大便稀溏，观其舌苔，舌淡暗，边见齿痕，舌下脉络迂曲粗大，苔白腻，脉沉细，血压：150/50mmHg患者高龄，必肾精亏虚，故守上方加何首乌10g，菟丝子12g，补骨脂12g，薏苡仁15g，10剂。

9月27日三诊。患者头晕、耳鸣较前好转，身体困倦较前有力，大便成型，舌淡暗，边见齿痕，舌下脉络迂曲粗大，苔白厚退至舌中后部，脉沉细。血压：140/60mmHg考虑患者慢性病史多年，脾肾亏虚，气血俱亏，易至瘀血阻络，故配以牛膝10g，郁金10g 10剂。

10月10日四诊。患者头晕、耳鸣症状基本消失，面见笑容，交谈有神，走路较前自如，患者自诉身体较前清爽有力，观其舌淡红，边齿痕较前减轻，白厚苔退至舌中后部，脉细（较前有力）。血压：145/65mmHg，受上方7剂，巩固治疗。

10月30日五诊。患者神清气爽，活动有力，未再出现头晕耳鸣症状，大便成型，舌淡红，薄白苔，脉和缓，自测血压均在140/65mmHg左右，脉压差较前缩小。

按：本案患者是老年男性，以间断头晕伴耳鸣为主要症状，应用降压药物控制血压不稳定，结合舌脉，初诊辨证为脾胃气虚证，本方中人参为补气之要药（现代多用党参代替），黄芪长于补脾之气，升麻、葛根和蔓荆子同具有升发之性，鼓舞脾胃使清阳之气上达于头目，中气充足中焦道路通畅，则头脑充养有道。白芍具有补血敛阴平肝之功，黄柏能补肾水泻相火，甘草炙用，益气和中。目为肝之窍，耳为肾之窍，肝肾得以滋养则耳目之功能健旺。全方补益中气，升发清阳之气，同时滋养肝肾，达到目明耳聪，头窍清爽之效。考虑患者高龄、慢性病史多年，必有肾亏精血不足，加予何首乌、菟丝子、补骨脂共补脾肾，脾肾滋养，精血充盛，则五脏安和，头目清利；加薏苡仁以加强健脾升阳，同时祛湿，使补虚不碍邪；脾肾亏虚，气血俱亏，易至瘀血阻络，故配以活血化瘀之药，牛膝、郁金以活血、行气，气血通则脑络通，可使补而不滞。中气足，脉道通，则病愈。

结 语

目前临床上治疗高血压，西药以降压快为特点，但也是其缺点所在，效果单一，症状改善不能达到同步进行，而中药降压力度虽较逊色，但临床效果全面、持久；中医以整体观为指导思想，临床进行辨证论治，在改善头痛头晕等症状上效果显著。 郭泉滢主任结合自己多年临床经验，不但注重临床辨证论治，而且更注重治病求本、标本兼治，将辨病与辨证相结合，针对高血压常见的肝阳上亢证、湿瘀互结证和脾肾亏虚证对症治疗，而且对于现在临床日渐增多的颈源性高血压和更年期高血压在结合现代医学的理论基础上，应用中医思维治疗不但能达到明显降压的效果，而且对于原发病的治疗也效果显著，大大提高了临床患者的生活质量，值得我们在临床中借鉴推广。