基于“升降相因”理论探讨化疗相关性呕吐的病因病机*

夏雪，吴继萍，牛华涛

1 云南中医药大学 云南昆明 650500

2 云南省中医医院 云南昆明 650000

3 云南省肿瘤医院 云南昆明 650100

国际癌症研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）于2021年1月发布《2020年全球癌症统计报告》中指出：2020年全球新发癌数有19292789例，新发死亡数约9958133例[1]。化疗作为治疗癌症的主要手段之一，在抑制癌细胞增殖的同时，也导致骨髓抑制、肝肾毒性、恶心呕吐、便秘、腹泻等毒副作用，其中化疗药物导致的恶心呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）的发生率为80% ～90%，且有研究[2]发现即便在化疗前给预防呕吐方案，仍有61%的患者会出现不同程度的恶心呕吐。现代医学对CINV的治疗主要是用的是5-羟色胺3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）受体拮抗剂联合糖皮质激素、多巴胺受体拮抗剂以及神经激肽-1（neurokinin-1，NK-1）受体拮抗剂。虽然现代医学在治疗急性及延迟性CINV疗效明显，但在难治性及预期性CINV方面仍无确切的治疗措施，且联合用药的不良反应也多。中医学中并无CINV的记载，但据其临床表现其属于祖国医学“呕吐”范畴，中医学认为呕吐的主要是病机是气机“升降失职”所致，因此本文基于“升降相因”理论探讨CINV的病因病机，为临床治疗CINV提供更多的借鉴。

“升降相因”的理论依据

“升降相因”是气机升降运动相辅相成的辩证关系。“升降相因”理论源于《素问·六微旨大论》篇，其记载：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，而变作矣。”“升降相因”的运动形式主要表现为脏腑功能活动及经络、组织、脏腑之间的平衡关系。气机升降出入协调，阴平阳秘，各脏腑才能各司其职。正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，表明各脏腑生理功能虽不同，但通过气机升降将气、血、津、液进行调节来维持各脏腑功能相互平衡。“……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”“天有阴阳交泰，人有升降出入”皆强调了气机升降相因对人体生命活动的重要性。

化疗相关性呕吐的病因病机

1 清气不升、浊阴不降

《内经》认为呕吐的病位在脾胃，脾胃居中焦，为气机升降的枢纽，是气血生化之源，灌四旁，交通上下。脾主升，胃主降，相因相制，气机平衡，神志乃常。《圣济总录》曰：“呕吐者，胃气上而不下也”。正如叶天士所云：“脾升则健，胃降则和。”林胜友医师通过整理病案及长期的临床经验认为化疗相关性呕吐的主要病因是中焦土虚，胃气不和，脾不升胃不降，中气逆乱[3]。门九章教授认为CINV的基本病机是胃气虚，中气升降失常，主张用理中汤加味健脾益胃，扶助胃气，中阳复得，呕吐遂止[4]。钟欢[5]等认为脾胃虚弱、痰浊中阻、胃失和降是CINV的主要病因，通过观察旋覆代赭汤防治化疗性呕吐的疗效观察及最佳配比研究，发现旋覆代赭汤在缓解化疗相关性呕吐等消化道反应有效。蔡俊媛[6]等认为化疗药物性多寒凉，易伤脾胃正气，脾失运化，胃失和降，胃气上逆则恶心、呕吐，在治疗上主张以健脾和胃为主。肿瘤患者长期受癌毒侵犯，本就正气不足，它邪易犯脾胃，加之化疗药多为峻烈之品，长期使用，终致脾胃虚弱，脾气不能升清，胃气不能降浊，气机升降失常，中气失调，胃气上逆，则生呕吐。

2 肝气郁结、胆汁上逆

肝胆同归于木，但肝为厥阴风木，属乙木，胆为少阳相火，属甲木[7]。彭子益在《圆运动的古中医学》中认为：肝为乙木，其有由下而上作升之性；胆为甲木，其有由上而下作降之性，即肝居左，主升，胆居右，主降，肝升胆降，共同维持全身气机的升降协调[8]。胆气下降，助浊阴出于下，使六腑之气下降，糟粕排泄有常，六腑气机通常。肝气主升有助于脾气的升清上达脑窍乃至全身。大多化疗药物有肝肾毒性，易伤肝肾，且大多肿瘤患者由于疾病本身、经济因素、家庭关系等原因常忧思易怒，情志失常，肝气失疏，胆气郁结，肝胆失和，胆气当降不降，六腑气机失常，胆汁上逆，患者常出现恶心呕吐、口苦、吞酸等症状。翟林柱[9]等认为肿瘤患者素体胆虚，肝气易郁，肝胆失和，遂致呕吐，对CINV的治疗主张以和胃、疏肝、利胆为原则。张绍文[10]等将80例肺癌CINV患者，随机分为2组，对照组予昂丹司琼，治疗组在昂丹司琼基础上加用小柴胡汤合蒿芩清胆汤，结果发现：在治疗第7天，治疗组总有效率 92.5%，超过对照组的75.0%（P＜ 0.05）。结论：小柴胡汤合蒿芩清胆汤通过疏肝利胆，调节肝胆气机，在缓解肺癌化疗后导致的恶心、呕吐疗效确切，值得临床推广。

3 腑气不通，浊气犯胃

“呕吐”的病位在脾胃，但与大小肠的生理功能息息相关。六腑以通为降，以和为顺。小肠主液，大肠主津，大肠为传导之官。李东垣云：“大肠、小肠、五脏皆属于胃，胃虚则俱病。”在脏腑功能上，脾胃、大肠、小肠共同参与饮食水谷的运化、吸收、排泄环节。长期化疗的患者，脾胃受损，气血生化不足，肠道失于营养，传导功能下降，浊气上犯于胃，胃失和降，上逆为呕。化疗药、止痛药大多有便秘的副作用，且有研究[11]发现虽5-HT3受体拮抗剂可通过大脑中枢抑制呕吐，但其由于削弱了肠道蠕动的动力，易致胃肠道内压力升高，最终胃气降逆不足，上逆致吐。对于腑实不通，浊气犯胃的CINV要通腑气，降浊气。虽然《伤寒论》中有记载阳明病兼有表证时不得下法，但《金匮要略》 中写到因胃肠有热上逆所致的呕吐，可予大黄甘草汤，该经方中大黄清胃肠热，甘草调和胃气，腑气得通则呕止[12]。因大肠不通所致的呕吐，需辨证治疗，切不可一味的用大黄、芒硝等清热通便之品。对于阳明腑实、痞满硬结肠腑有热不通之证可予承气辈；对于气血阴阳亏虚，无力推动腑气传化糟粕的气虚秘、血虚肠燥、肠道津亏或阳虚寒凝证则应分别予补气通便、养血通便、养阴滑肠、温阳通便之法。腑气通，浊气降，则胃气自然和也，呕吐止。

病案举隅

患者，女，72岁，2022年3月6日初诊。主诉：确诊直肠癌10月余，恶心呕吐3d。2021年6月患者因腹部胀痛、便血到我院肛肠科行肠镜检查，结果示：直肠占位性病变，病检为直肠中分化腺癌。期间未行具体治疗，2022年2月7云南省肿瘤医院就诊，排除相关禁忌症后，予奥沙利铂（200mg 静滴 d1）+卡培他滨（15g 口服2次/d d1-15）方案化疗。化疗后第四天患者出现明显的恶心呕吐、厌食而自行终止治疗。现症见：恶心，进食则吐，全身乏力，时感胃脘部痞闷不适，纳差，眠可，大便色黄质稀，2～3次/d，小便色黄，量少。舌暗红，苔薄黄腻，脉细滑数。中医诊断：呕吐（寒热错杂证），选方：半夏泻心汤加减，治以辛开苦降，平调寒热。具体方药如下：法半夏15g，黄芩9g，黄连3g，干姜9g，人参10g，大枣10g，炒神曲10g，炒麦芽10g，炙甘草5g。5剂，水煎服，2d/剂，3次/d，饭后温服。

2022年3月18号二诊。患者诉：呕吐缓解，饮食较前改善，但偶有反酸、嗳气。在上诉中药的基础上加旋复花9g，3剂，水煎服，2d/剂，3次/d，饭后温服。

2022年3月26号三诊。患者诉：恶心、呕吐、嗳气明显缓解，纳可，二便正常。效不更方，续服上方3剂，服用方法同前，不适随诊。

按：化疗后引起的呕吐归属于传统医学的“呕吐”范畴。呕吐的病位主要在脾胃，脾胃属中焦，是气机升降的枢纽。脾主升，胃主降，脾胃升降失调，脾当升不升，胃当降不降，胃气上逆则发恶心、嗳气、呕吐等症状。故治疗呕吐病，主要在于调理脾胃升降的功能。又因为脾为太阴，是阴脏，喜燥恶湿；胃为阳明，是阳腑，喜湿燥，故胃病多热，脾胃病多为寒热错杂证，因此在治疗脾胃病时要注重调理寒热，故选方半夏泻心汤，治以辛开苦降，平调寒热。半夏泻心汤出于张仲景《伤寒论》，该方以重用法半夏为君，半夏味辛苦燥，辛燥入脾，散结消痞；苦入胃，降逆止呕，一药多用，故为君。以黄芩、黄连味苦寒，干姜辛，寒热并用，辛开苦降，有助于脾升胃降，共为臣药。再以人参、大枣、甘草补中焦之气，且人参、大枣甘温不但可制约黄连、黄芩苦寒伤阳，还可防止半夏、干姜辛热伤阴，故人参、大枣为佐药。甘草有调和诸药，补益脾气之效，故为使药。该患者女性，78岁，年迈体弱，脏腑功能减退，脾胃功能失调，脾胃运化失职，气机升降失调，故见胃脘痞闷不舒，恶心、嗳气、呕吐，纳呆，乏力。故在半夏泻心汤的基础上加旋复花降嗳气，加炒神曲、炒麦芽健脾开胃，全方辛开苦降，寒热平调，在治疗寒热错杂型呕吐病有明显的临床疗效。

总结与展望

基于“升降相因”的理论，祖国医学认为胃失和降，胃气上逆是CINV的核心病机，但其发生发展与肝胆疏泄失调、大肠传导不利密切相关。针对其脾胃升降失常导致的清气不升、浊阴不降，肝胆疏泄失调导致的肝气郁结、胆气上逆，大肠传导不利导致的腑气不通、浊气犯胃的病因，中医在辨证论治和整体观的指导下，分别治予升脾降胃、调和中气，升肝降胆、助气流通，通降腑气取得了确切的临床疗效。且有研究发现中药在保护胃肠粘膜、促进胃肠蠕动、镇静中枢等方面有积极作用[13]。虽然中医药治疗CINV疗效明确，特别是在治疗迟发性呕吐方面，且具有廉价、副作用小、减毒增效的优势，但大样本、大规模、多中心的循证医学研究还不够广泛，并且对治疗急性呕吐是否需要联合西药才能有效止呕还存在争议，因此还需要进一步加大在CINV的实验研究投入。