胫骨结节截骨入路治疗股骨远端C3型骨折①

李 腾，赵志坚

(商丘市第一人民医院急诊外科，河南 商丘 476000)

根据股骨远端骨折的AO分型标准[1]，股骨远端骨折共分为3型，其中C型为髁间骨折合并髁上骨折。股骨远端C型骨折常为直接高暴力损伤(如车祸伤、高处坠落伤)，属于严重的关节内骨折，需要严格的解剖复位，以恢复关节面的平整，并恢复下肢力线，而不同的手术入路可能带来的不同结局，常伴有膝关节僵硬、创伤性关节炎等严重并发症。胫骨结节截骨入路最初用于膝关节骨性关节炎及膝关节置换的手术显露，而用于膝关节周围骨折的报道尚少。2015-01～2017-01收治的18例股骨远端C3型骨折，采用胫骨结节截骨入路复位内固定术，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015-01～2017-01共18例股骨髁间C3型骨折患者，男11例，女7例，年龄41～62岁(平均52.3岁)，右侧10例，左侧8例。根据AO分型，属于C3型骨折，均为闭合性骨折。1例患有糖尿病，其余患者无其他合并症。

1.2 手术方法

全身麻醉后，取仰卧位，患肢及同侧髋部常规消毒铺无菌巾。所有患者均不绑扎止血带。分别在胫骨结节外侧1cm和髌骨外侧缘1cm处作标记，沿股直肌和股外侧肌肌间隙延长线，自上述两个标记点至股骨外侧髁上5cm处切开皮肤，锐性分离皮下筋膜、髂胫束，显露出胫骨结节及髌韧带，2.5mm克氏针沿胫骨结节周围钻孔，并用骨刀将髌韧带及胫骨结节整体掀开呈“开门”状，显露出膝关节腔及股骨内外侧髁，此时可复位内侧髁及Hoffa骨折，并行髁间固定，使C型骨折变为A型骨折。将合适长度的股骨远端锁定钛板置于外侧，经皮插入，依次钻孔、拧入锁定螺钉。透视下确认骨折线对位良好，股骨远端关节面平整，于股骨远端内侧插入长度合适的股骨远端锁定钛板，作为支撑板，依次钻孔，并拧入锁定螺钉。股骨内外侧髁复位后，髁间软骨下常伴有骨缺损，取适量自体髂骨，填塞骨缺损腔内，C臂透视膝关节正侧位片，确认骨折对位良好，关节面平整，钛板及螺钉长度合适后，放置1根引流管，两枚空心钉复位胫骨结节，逐层闭合伤口。24～48h后拔出引流管，术后72h内静脉滴注头孢西丁预防感染。术后1d开始主动股四头肌等长收缩及踝泵锻炼，预防下肢深静脉血栓，术后6周开始助行器下不负重行走。

1.3 评价指标

术后1个月、3个月、6个月及1年复查膝关节正侧位X线，了解骨折愈合情况。评估膝关节功能评分(HSS)，VAS评分。

2 结果

随访时间6～30个月(平均26个月)。所有患者获得骨性愈合，胫骨结节获得骨性愈合，3例出现创伤性关节炎，1例内固定螺钉遗留。HSS评分(87±2.1)分，VAS评分(0.2±0.1)分。所有患者均未出现髌韧带止点的撕脱骨折，无膝关节感染及其他并发症出现。

3 讨论

股骨远端C型骨折是临床上较为常见的直接暴力引起的骨折，通常伴有关节面的粉碎及明显的移位，需解剖复位恢复关节面的平整，但即使如此，仍可能带来膝关节的功能障碍。关于股骨远端骨折的手术方法的选择，内固定物的选择以及手术入路的选择有很多种，但每一种方法都有其优势及弊端。

目前股骨远端骨折内固定术中，常采用股骨远端前外侧入路[2]，而对于C3型骨折时，常需再次后内侧入路予以显露股骨内侧髁及后侧髁，常引起膝关节僵硬，有时为了减少创伤，而减小手术切口，常会遇到无法解剖复位，甚至放置双侧钢板时，较困难。而李林[3]报道了经髌骨纵行截骨显露膝关节远端的手术入路，很好的解决了膝关节面难以显露的问题，并且造成膝关节功能障碍的并发症相对较少，但是该手术入路会造成髌骨的骨折，髌骨作为膝关节活动的重要组成部分，而重建髌骨时需要钉缆系统、克氏针或张力带，同时面临髌骨骨折不愈合的风险。

胫骨结节截骨入路最早用于膝关节置换手术的显露，据我们所知，仅有三篇文献提到在膝关节创伤中应用此入路。Fernandez[4]于1988年描述了应用截骨去显露复杂胫骨平台骨折，而在此之前，胫骨结节截骨已经被应用于膝关节成形术中。骨折的延迟愈合、骨折的不愈合、内固定松动、胫骨结节撕脱性骨折以及膝关节直立时疼痛是较为常见的并发症。而在Humza Khan[5]的8例患者的报道中，均未出现上述并发症。而在本组研究中，出现了3例创伤性关节炎，未出现胫骨结节撕脱性骨折及骨折的延迟愈合或不愈合，这可能与纳入本组的例数较少有关。尽管如此，此入路可使膝关节手术视野扩大148%[5]，可在一定程度内减少手术时间，并减少手术切口，降低皮瓣坏死率。在屠永刚等[6]的研究结果中，出现了因胫骨结节截骨块较小，而导致使用空心螺钉失败的情况，最终改为克氏针固定，不可避免的造成了患者膝关节不同程度的关节障碍，这也是本术式本身可能引起的并发症之一。

本例中，虽然并发症较少，此术式切口单一，但需要行胫骨结节截骨，在增加了术野的同时，也增加了额外的医源性的创伤，同时胫骨结节截骨会完全显露膝关节腔，并导致膝关节腔与内置物相通，可能导致不可逆的膝关节感染，即使深部感染的发生率较低[7]。早期过度激烈的膝关节不负重屈伸活动，均可能导致胫骨结节内固定失败，甚至导致胫骨骨折。另外，深静脉血栓、肺栓塞以及其他的并发症均可能出现。胫骨结节截骨可显著增加股骨远端的手术视野的显露范围，并且可在单一切口内完成股骨髁上合并股骨髁间骨折的复位内固定操作。本例纳入病例数较少，为单中心研究，远期随访结果如何，仍需进一步探讨。