乳腺癌同侧腋窝淋巴结阳性漏诊分析

程代明，吴 斌

作者单位：646000 四川 泸州,西南医科大学附属医院乳腺外科

2000—2016年，所有癌症的男性年龄标准化发病率保持稳定，但女性年龄标准化发病率以每年2.3%的速度显著增加[1]。乳腺癌是女性最常见的癌症，占2016年女性所有新发癌症病例的16.72%[1]。目前，乳腺癌发病有年轻化趋势。腋窝淋巴结是乳腺癌转移的主要途径，决定患者临床分期，也是决定患者是否需新辅助化疗和内分泌治疗等治疗方式的重要参考因素之一[2]。乳腺癌术前评估常采用临床查体、影像学检查结合穿刺活组织病理检查的方法。超声检查是现临床应用最为广泛的腋窝淋巴结术前评估方法，但单独超声检查评估腋窝淋巴结转移的敏感度在25%～87%，特异度在77%～100%，如果将超声检查可疑的腋窝淋巴结进行穿刺活组织检查则可以将评判腋窝淋巴结阳性的敏感度和特异度大大提高[3]。临床实践中，由于现尚缺少术前诊断腋窝淋巴结阳性的共识，超声、增强CT、乳腺X线、增强MRI及超声引导下腋窝淋巴结针吸细胞学等多种检查结果对腋窝淋巴结的术前评估都具有参考意义[4-7]，临床医师需掌握多方面知识及阅读影像片技能进行综合评判，否则易造成漏诊。2021年9—12月于我院就诊未行新辅助化疗且已行手术治疗的乳腺癌120例，其中15例曾漏诊同侧腋窝淋巴结阳性。本文对漏诊病例的临床特点、影像学特征及腋窝淋巴结针吸细胞学检查结果等进行回顾性分析，旨在为减少或避免乳腺癌同侧腋窝淋巴结阳性漏诊提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 本组15例，<50岁6例，≥50岁9例。8例处于绝经后，7例处于绝经前状态。原发病灶右侧8例，左侧7例。术前评估均为T1/2N0M0的早期乳腺癌患者。非特殊类型浸润性癌13例，黏液癌和浸润性小叶癌各1例。分子类型9例为Luminal B/Her-2阴性，4例为Luminal A型，1例为Her-2阳性/HR阳性。15例Karnofsky评分均为100分，无严重心、肝、肺及肾等重要脏器疾病。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2临床特点及影像学表现 本组术前腋窝有刺痛表现1例。腋窝查体有1枚约1.0×1.0 cm质韧淋巴结2例，有1枚直径约0.5 cm质硬淋巴结1例。15例术前均完善乳房肿块粗针穿刺、乳腺常规超声、乳腺X线、乳腺增强MRI及乳腺增强CT等检查，再根据常规超声检查情况决定是否行腋窝淋巴结细针穿刺。术前常规超声检查发现2例有腋窝淋巴结增大，最大分别为1.0×1.0 cm和1.5×1.0 cm；1例腋窝有1枚淋巴结皮质稍增厚约为3 mm；1例腋窝有数枚增大淋巴结，最大约2.0×1.0 cm,皮质增厚约为4 mm,部分脂肪门消失；1例有1枚淋巴结皮质增厚约为4 mm，脂肪门消失。乳腺X线检查发现2例有腋窝淋巴结增大；1例有腋窝淋巴结密度升高，脂肪门消失；1例有腋窝淋巴结增大，形态结构异常。乳腺增强MRI发现1例有腋窝淋巴结形态结构异常，不均匀强化；1例有腋窝淋巴结脂肪门消失，不均匀强化。乳腺增强CT发现3例腋窝淋巴结>1 cm,形态异常，脂肪门消失；2例腋窝淋巴结不均匀强化，脂肪门消失；1例腋窝淋巴结形态异常，似融合；1例腋窝淋巴结形态不规则，皮质偏心性增厚。

1.3漏诊情况 本组入院后接诊医师未能仔细阅片复核患者乳腺X线、乳腺增强CT及乳腺增强MRI检查结果，主要根据腋窝超声检查及腋窝淋巴结针吸细胞学检查结果诊断同侧腋窝淋巴结阴性。漏诊时间3～7 d。

1.4确诊及治疗 本组均行乳腺癌根治性手术，送检乳腺病灶及腋窝组织主要根据组织病理学及免疫组织化学检查结果确诊同侧腋窝淋巴结阳性。15例根据术后病理分期及免疫组织化学检查结果等，参照国内外乳腺癌最新诊疗指南[8]，排除治疗相关禁忌证，行化疗、内分泌治疗和靶向治疗等。在规范治疗下，15例乳腺癌均获得较好无病生存期及总生存期；随访6个月,无复发及转移。

2 讨论

2.1疾病概述 腋窝淋巴结转移属于乳腺癌较为常见的一种转移方式，亦是乳腺癌远处转移过程中的早期表现，可能在一定程度上对乳腺癌患者的分期治疗及预后造成影响[9]。腋窝淋巴结清扫术是确定淋巴结状态的标准措施，诊断准确率几乎为100%，是传统乳腺癌根治术的组成部分，主要用于局部疾病控制。随着新辅助化疗方式的广泛应用，术前获取腋窝淋巴结阳性的证据越来越重要，术前是否确诊腋窝淋巴结阳性决定乳腺癌患者是接受新辅助化疗还是辅助治疗[10]。新辅助化疗相对辅助治疗而言，有降期手术、降期保乳和降期保腋窝等多种优势[11]。有研究显示，对于新辅助化疗后的不同亚型病理不完全缓解患者，采用相应的化疗、靶向治疗及内分泌治疗予以辅助强化，可显著改善预后[12-13]。术前对腋窝淋巴结评估不足造成漏诊可导致无法获取相应的治疗优势，相关指南推荐术前腋窝评估采用超声及可疑淋巴结穿刺活组织检查[14-15]，对腋窝淋巴结评估阴性者推荐前哨淋巴结活组织检查，可以减少腋窝清扫相关并发症[16]。本组5例超声检查提示腋窝淋巴结异常，其中3例仅存在淋巴结稍增大或皮质稍增厚，临床医师查体未触及增大淋巴结，未行超声引导下腋窝淋巴结针吸细胞学检查；余2例行超声引导下腋窝淋巴结针吸细胞学检查，但结果提示反应性增生。本组10例超声检查未发现腋窝异常，且乳腺X线、增强CT和增强MRI报告中未详细对淋巴结状态进行描述，但回顾性分析影像学资料发现部分有可疑淋巴结转移。本组术前均未考虑腋窝淋巴结阳性，经术后病理检查方证实腋窝淋巴结阳性。

2.2漏诊原因分析 分析本组漏诊原因如下：①许多乳腺癌早期患者，同侧腋窝淋巴结转移不明显，临床查体和超声检查评估腋窝淋巴结阴性，但前哨淋巴结活组织病理检查会有15%左右阳性概率[17]。目前，临床上存在一些腋窝淋巴结阳性患者无法通过临床特点及现有影像学检查发现，从而不可避免漏诊。本组4例影像学检查完全符合腋窝淋巴结阴性。②超声检查对腋窝淋巴结诊断敏感度不能达到100%，并且具有一定主观性，检查结果很大程度上与超声医师诊断水平相关[18]。本组超声检查提示3例腋窝淋巴结稍有异常，但未复查超声及结合其他影像学检查[19]，导致漏诊发生。③影像学医师未详细对腋窝淋巴结状态进行描述,导致临床医师未能对超声检查腋窝淋巴结阴性而其他影像学检查存在异常的病例引起足够重视。④在乳腺癌患者中，超声引导下腋窝淋巴结针吸细胞学检查也有一定的假阴性率[20]。本组超声引导下腋窝淋巴结针吸细胞学检查提示2例腋窝淋巴结阳性可能，但因未再次行细针穿刺检查，导致了漏诊发生。⑤年轻医师诊断经验不足，相关知识和技能缺乏，不具备独自阅片能力，加之未能主动去发现问题，从而易导致漏诊发生。

2.3防范漏诊措施 通过对本组病例进行分析，我们认为以下措施或可减少或避免乳腺癌同侧腋窝淋巴结阳性漏诊：①乳腺癌患者入院后，接诊医师应对其进行详细病史询问和体格检查，及时完善乳腺常规超声、乳腺X线、乳腺增强MRI和乳腺增强CT等相关医技检查,有条件时可完善超声造影或18F-FDGPET/CT等检查[21-24]，以提高诊断准确性,减少漏诊。②临床医师须注意培养独自阅片能力，从而能够对各影像学检查提供的信息进行综合分析。对于影像学检查提示腋窝淋巴结可疑阳性患者，有条件时应首先考虑芯针活组织病理检查，其次考虑针吸细胞学[25]。③接诊医生对于常规超声和腋窝淋巴结针吸细胞学检查结果等要持谨慎态度，应与乳腺增强MRI和乳腺增强CT等检查结合进行综合分析，必要时应再次完善超声及腋窝淋巴结针吸细胞学检查。④影像学医师应该与临床医生密切配合，出具影像学诊断报告要详细、精准，便于临床医师参考。术前影像学检查在评估腋窝淋巴结状态方面发挥着重要作用，临床医生需要进一步对其进行研究探讨，以提高术前影像学检查对腋窝分期的诊断准确性[26]。