以短暂性意识丧失为主要症状成人急性肺血栓栓塞症误诊分析及文献复习

贾卫红，杨栋才，李 楠，路晨阳，马 倩，卜丽娜，刘志燕，祝阿妮

急性肺血栓栓塞症是临床上常见的血栓栓塞性疾病，典型临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热、咯血、晕厥、意识丧失等[1-2]。有文献报道，短暂性意识丧失可以是肺血栓栓塞的唯一首发症状，误诊、漏诊率非常高[3-4]，如误诊为肺炎、急性冠状动脉综合征等。为提高以短暂性意识丧失为主要症状的急性肺血栓栓塞症诊治水平，本文回顾性分析了我院2019年1月—2022年6月诊治的56例肺血栓栓塞中7例以短暂性意识丧失为主要症状患者的临床资料，7例均存在初诊时误诊。本文讨论其误诊原因，并总结防范误诊的措施，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组7例中男2例，女5例；年龄23～73岁，平均54岁，其中23～40岁2例，41～60岁1例，>60岁4例，占57.1%。无基础疾病5例，合并高血压病2例，家族中有肺血栓栓塞病史1例。

1.2临床表现 7例均发生不同程度的短暂性意识丧失，短者3 s，最长达10 min，其中2例存在短时间内反复发生短暂性意识丧失。同时伴有胸闷、气短各4例，心悸2例，乏力、头晕各1例。

1.3医技检查

1.3.1肺动脉CTPA：7例均最终经肺动脉CTPA发现肺动脉充盈缺损，证实存在肺动脉栓塞。7例肺动脉主干及左、右肺动脉见低密度充盈缺损，且肺动脉充盈缺损均超过2个及以上栓塞部位。具体肺血栓栓塞发生部位：肺动脉主干4例，右肺动脉主干3例，左肺动脉主干3例，右上肺动脉2例，右中肺动脉1例，右下肺动脉1例，左上肺动脉1例，左下肺动脉2例。另外本组出现左下肺渗出影2例，胸腔积液2例，心包积液1例。

1.3.2超声检查：7例均行心脏超声检查，正常1例，左心室舒张功能下降4例，肺动脉压升高、三尖瓣返流、右心室增大各3例。

1.3.3下肢深静脉超声检查：本组中5例行双下肢静脉超声检查提示血栓形成，其中双侧肌间静脉血流速度减低伴血栓形成1例，左侧腓静脉血栓1例，左侧肌间静脉血栓形成1例，腘静脉、胫后静脉栓塞2例，腓静脉栓塞2例。

1.3.4心电图检查：所有患者入院后行心电图检查，出现窦性心动过速1例，完全性右束支传导阻滞1例，T波倒置4例，未见异常3例。

1.4实验室检查 血常规检查：白细胞正常5例，白细胞升高2例。D-二聚体水平均升高(2497～90 999 ng/ml)。动脉血气分析：正常1例，轻度低氧血症1例，Ⅰ型呼吸衰竭5例。

1.5误诊情况 本组7例在各个临床科室首诊时均被误诊。误诊为体位性低血压1例、意识丧失原因待查1例、冠心病3例、急性冠状动脉综合征1例、胆囊结石1例。我院首诊误诊2例，外院误诊5例。误诊时间10 h～1个月。

1.6治疗及预后 本组中4例行利伐沙班+低分子肝素钠抗凝治疗，1例行尿激酶静脉溶栓+利伐沙班抗凝治疗，1例阿替普酶静脉溶栓+低分子肝素钠抗凝治疗，1例因肺动脉狭窄率达到90%，行肺动脉球囊扩张术。另外，有1例抗凝治疗后行下腔静脉滤网植入术。死亡1例，好转6例。

2 讨论

2.1发病情况及临床表现 短暂性意识丧失是指真正或貌似意识丧失的一种状态，其主要特征为：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂，一般情况下<1 h[5-7]。有文献报道，25%～50%的人发生过短暂性意识丧失，超过90%的短暂性意识丧失被诊断为晕厥、癫痫、心因性发作，短暂性意识丧失由于发作呈现一过性的特点，因此病因误诊率较高[8-10]。在临床工作中，接诊医生在遇见突发意识丧失或晕厥患者时，易将结构性心血管疾病、体位性低血压、神经介导性、脑源性疾病等作为首要排查疾病，而对于急性肺血栓栓塞导致晕厥缺乏足够的认识和重视[11]。多篇文献报道显示，急性肺血栓栓塞导致的晕厥并不少见[12-13]。

2.2鉴别诊断 在晕厥病因的诊断中临床上除了要排除精神性假性意识丧失，还需要与其他非意识丧失疾病相鉴别，如脑血管意外[14]、癫痫[15-17]、心源性意识丧失[18-20]等。脑血管意外疾病可以从临床发作特点、神经体征查体、头颅CT及MRI等检查进行鉴别。癫痫急性发作后可以出现几分钟，甚至几个小时的意识模糊、意识丧失状态；而意识丧失发作后意识恢复较快，多可以恢复至完全正常状态。癫痫可以通过详细的病史问诊、体格检查帮助诊断，脑电图检查有利于癫痫的诊断及鉴别诊断。心源性意识丧失，有严重的心动过缓、房室传导阻滞、窦性停搏、室性心动过速、心室颤动、心房颤动伴快速心室率,通过12导联心电图、24 h动态心电图、心电监测、超声心电图、冠状动脉造影、药物激发试验、直立倾斜试验等进行诊断。在鉴别困难时应及时行院内外多学科紧急会诊，避免误诊误治发生。

2.3误诊原因分析 ①接诊医生对急性肺血栓栓塞症的临床特征认识不足，尤其是以短暂性意识丧失为主要症状的病例[21]。本组4例出现心血管疾病相关检查异常，被误诊为急性冠状动脉综合征或冠心病。②低年资医生综合分析疾病的能力尚需要进一步培养，存在采集病史不全面的现象。本组有1例在住院前反复发生短暂的意识丧失及晕厥症状，接诊医生未重视。③接诊医生对肺血栓栓塞警惕性不高。少部分接诊医生在临床诊疗过程中未遇见肺血栓栓塞患者，对急性肺血栓栓塞的认知停留在理论上，对于慢性阻塞性肺疾病、冠心病、下肢静脉血栓以及手术制动后高发肺血栓栓塞缺乏认知。对青年及既往无基础疾病的患者肺血栓栓塞的发生存在侥幸心理，且对其相关特征及少见症状了解较少，缺乏综合诊断思维，诊疗过程仅以专科疾病为主，未仔细询问病史、家族史、近期患者的一般状况，医技检查也以专科需要为主。④过分依赖医技检查结果导致误诊。本组1例院外胸部CT检查提示双肺肺炎，胸腔积液，且入院时血常规白细胞升高，容易误诊为肺部感染性疾病。⑤重要检查项目缺失。本组2例未及时进行D-二聚体检查，其中1例入院第一天未行D-二聚体检查，另1例误诊为胆囊结石者腹腔镜下胆囊切除手术前无胸闷、气短等不适症状，仅进行了凝血四项检查，未行D-二聚体检查，出现手术前评估不全面，患者在手术前可能已经存在深静脉血栓及大面积的肺血栓栓塞。

2.4防范误诊措施 ①临床中遇到与肺部体征不相符的、难以用基础肺部疾病解释的低氧血症及呼吸困难患者；呼吸困难明显，但可以平卧，排除了急性左心功能衰竭的患者；突发的晕厥、意识不清或意识丧失患者；急性右心室负荷增加相关临床表现患者；心电图提示有明显的右心室负荷过重表现患者；长期卧床有下肢深静脉血栓形成危险的患者;既往有慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、血液病及高同型半胱氨酸血症，均应高度警惕急性肺血栓栓塞的可能。②需要鉴别的疾病有急性心肌梗死、主动脉夹层。③详细询问患者的家族史、近况以及有无特殊用药史如口服避孕药。④接诊短暂性意识丧失患者应及时行D-二聚体检查，如结果异常升高需要及时分析是否存在肺血栓栓塞的可能性，做好肺血栓栓塞的评估以及危险分层，必要时完善双下肢血管超声、心脏超声以及肺动脉CTPA检查。