急性冠状动脉综合征PCI 术后患者生活质量的研究进展

杨千千 徐玲芬 吴钰琦 吴巍

急性冠状动脉综合征（ACS）是一种起病急、病情重、变化快、病死率和致残率高的疾病，是造成全球心血管疾病负担的主要原因[1]。涵盖了不稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI），2017 年中国农村居民AMI 病死率为76.04/10 万，高于城市地区[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性冠状动脉综合征患者开通阻塞的冠状动脉主要的方法之一。随着传统医疗模式向生物‐心理‐社会医学模式转变，使临床治疗的目的不再局限于提高患者的生存率，患者的身心健康及生活质量越来越受关注。研究发现，ACS 患者PCI 术后仍会面临一系列的身体和心理相关问题，如身体功能的限制、角色的变化、疾病不确定感、对疾病急性发作的恐惧等，患者生活质量较差的可能性是普通人群的2.7 倍[3]。因此，本研究对PCI 术后ACS 患者的生活质量概念、现状、影响因素、干预措施等方面进行综述，以期为医护人员采取有效措施来提高PCI 术后ACS 患者生活质量提供参考依据。

1 生活质量的概述

WHO 对生活质量的概念是指个人在其当前所处的社会文明和风俗习惯的大背景下，根据生存的标准、理念、所追求的目标而确定的个人对其当前社会地位和生存状况的了解与满足程度。生活质量是一个多维的概念，主要涉及社会、心理、精神及躯体四个方面。目前,对心血管疾病患者生活质量测定的量表较多,如西雅图心绞痛测定量表（SAQ）、冠心病心绞痛生活质量问卷（SAQ-7）、中国心血管患者生活质量评定问卷（CQQC）、健康促进生活方式评定量表（HPLP）和心血管疾病特定生活质量问卷（CD-QOL）等。

2 PCI 术后ACS 患者生活质量的研究现状

近年来，国内外对于PCI 术后ACS 患者生活质量的研究主要集中于现状调查、影响因素以及健康干预评价等。Kim 等[4]发现 PCI 术后患者的生活质量较差，与其心功能状态、敌意、应对方式、疾病知觉及健康行为有关。Jo 等[5]对212 例复发性冠心病患者采用CD-QOL 进行调查，发现复发性冠心病患者的健康相关生活质量平均得分为40.43 分，低于冠心病患者生活质量得分（心功能I 级患者生活质量平均得分为81.30 分、心功能II 级患者生活质量平均得分为68.57 分、心功能III 级患者生活质量平均得分为55.25 分[6]）。杜若飞等[7]采用HPLPII 调查发现，重返工作岗位的AMI 患者生活质量中的机体功能和一般健康状况方面得分较高，而生活质量中的社会功能、精神功能方面得分较低，生活质量水平有待提高。Chen 等[8]研究显示，PCI 术后ACS 患者在生理、心理和社会领域中的生活质量都较差，健康干预对于提高患者的生活质量有很大的帮助。因此，医务人员应系统地评估和关注ACS 患者PCI 术后生活质量的影响因素，并及时给予相关干预措施，以提高患者的生活质量。

3 PCI 术后ACS 患者生活质量的影响因素

3.1 人口社会学因素

性别、年龄、文化程度、工作状况以及体质量指数等均是影响PCI 术后ACS 患者生活质量的人口社会学因素。研究显示，女性的生活质量低于男性，可能因为女性比男性更可能出现抑郁、焦虑以及失眠等情况，而且患者的生活质量随着年龄的增长呈现下降的趋势[9]。ACS 患者的文化程度与生活质量呈正相关，因为与文化程度低者相比，文化程度高者接受疾病知识、掌握疾病技能更容易，自我护理意识也更强[10]。研究发现，ACS 患者工作后的生活质量在社会功能、心理和精神健康方面都比较低，主要是因为ACS 患者心功能的不可逆损伤限制了其恢复工作后的体力活动，不能完全像以前那样工作，而且ACS 患者越早工作，心脏康复的依从性就越差，那么心功能和身体功能就不能很好地恢复。较晚工作的ACS 患者对疾病的认知程度较好，运动依从性较高，心理状态较稳定[7]。体质量指数与生活质量是否相关，目前的研究结果尚存在分歧，杨红霞等[11]研究认为超重/肥胖是青年初发ACS 主要的危险因素，会降低患者的生活质量，而Stehli 等[12]研究显示体质量指数与生活质量无关。因此，体质量指数对ACS 患者生活质量的影响还需进一步探讨。

3.2 健康素养

健康素养是指由个人收集和掌握的身体健康信息,并利用这些信息保持和提高自身健康的能力。目前，健康素养评估指数已经列入到我国国家卫生事业发展计划当中，将成为综合体现我国卫生事业发展趋势的评估指数，据我国国家卫生健康委员会公布的统计资料表明,2020 年市民健康素养水平为23.15%[13]，处在较低水平。一项关于ACS 患者健康素养和生活质量的系统评价发现，目前ACS 患者的健康素养平均普及率约为30.5%，仍处在较低水平，且低健康素养与ACS 患者的重复住院、较低的社区支持度以及生活质量下降相关[14]。医护人员要关注健康素养水平对ACS 患者生活质量的影响，并采取某些干预手段，协助患者改善健康素养水平，使其能更好地遵从医嘱，加强自我保健的意识，降低再入院的次数，从而提高其生活质量[15]。

3.3 用药依从性

PCI 术后ACS 患者存在长期复发风险,指南建议患者在无禁忌证的情况下，应长期采用抗血小板类药物进行二级防护[16]。PCI 术后ACS 患者进行的二级预防,可以缓解症状、阻止疾病进一步发展、减少病死病残率、避免了病情的复发，使患者从社会、心理、精神及躯体等各维度上的生活质量都可以获得很大的提高。但患者抗血小板类药物的依从性和持续性均较差，患者服药依从性越差冠状动脉再狭窄的发生率就越高，病死病残率就会上升，生活质量就越差[17-18]。因此，如何提高PCI 术后ACS患者用药的依从性和持续性，保证患者后续治疗效果是一个亟待解决的问题。

3.4 自我管理能力

自我管理能力是指患病后的个体为了维持生命、健康和舒适而进行综合自我管理的能力。Zhu等[19]将148 例PCI 术后ACS 患者作为研究对象。将78 例采用Orem 自我护理的患者纳入研究组，70例采用常规护理的患者纳入对照组。比较两组患者术后并发症、康复效果、疾病认知、负性情绪和生活质量。结果显示，研究组ACS 患者PCI 术后并发症较少，自我护理能力评分、生活质量评分明显高于对照组。自我管理能力会减少ACS 患者PCI 术后并发症发生率，改善患者的负性情绪，提高患者的康复疗效和生活质量[20]。

3.5 健康行为

健康行为能够增强个人的体质，预防各种行为、心理因素引起的疾病，是个体在躯体、心理、社会适应等方面均处于良好状态下的行为表现[21]。Barquero 等[22]研究发现，不良的健康行为与PCI术后ACS 患者低生活质量高度相关。Tangri 等[23]对86 例AMI 患者进行了队列研究，指出患者健康行为对心脏康复有显著影响。保持良好的健康行为对于ACS 患者至关重要，ACS 患者健康行为较差，主要原因有患者自身吸烟、肥胖、不健康的膳食习惯、多种并发症、忙于工作没时间运动以及担心运动会导致疾病复发等情况。

3.6 其他

约40%的ACS 住院治疗的患者有认知功能减退[24]，患者认知功能减退需要依赖外界支持，尤其是老年患者。而认知功能减退常常不易察觉，对生活质量和身心健康都有很大危害，因此，及时发现认知功能减退并制定规范的干预措施必不可少。Jo等[5]研究发现D 型人格与生活质量呈负相关、社会支持与生活质量呈正相关，并且心功能状态、症状体验和恢复力对复发性冠心病患者的生活质量有一定的影响。可能因为社会支持是一种特定的人际关系，良好的社会支持可降低患病带来的紧张感，促进适应住院环境，有助于恢复健康并提高生活质量。而D 型人格带有的消极情绪及社交的压抑行为会影响患者心理健康。

4 提高PCI 术后ACS 患者生活质量的干预措施

4.1 新型健康教育模式

传统的健康教育常常由医护人员通过口头宣教或发放健康教育处方进行基础和简单的健康知识教育，加之临床工作偏重于医疗、人才比较短缺等，往往成效不佳，为此不少学者建立了新型健康教育模式。如申艳林等[25]将120 例ACS 患者随机分为观察组和对照组，对照组给予6 个月的常规健康指导,观察组给予6 个月的多团队健康教育结合心理辅导，结果显示，观察组的ACS 患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，心血管事件的发生率下降。Tongpeth等[26]开发了一种交互式的、基于虚拟现实的教育应用程序，研究方法是ACS 患者、心血管专家和IT 工程师根据循证指南开发，以10 例ACS 患者为研究对象，评价其对ACS 知识的影响，结果显示，ACS 患者对应用程序的满意度为87.3%，对心脏病发作症状及反应的知识、态度和信念分别提高了15.7%、19.5%、24.2%。新型健康教育可以有效改善ACS 患者PCI 术后的认知，建立健康的信念和态度，减少疾病的危险因素，养成健康的生活方式，最终提高患者的生活质量。

4.2 以护士为主导的个案管理

国外对AMI 患者个案管理师、模式和有效性等开展了较深入的研究，证实以护士为主导的个案管理模式能有效预防和控制心肌梗死[27]。康颖等[28]将个案管理融入到临床实践中,将78 例AMI 患者随机分成了对照组和研究组。对照组予以6 个月的常规心理护理干预，而研究组予以6 个月的专业心理护理个案管理干预，对两组患者的健康状况和生活质量均开展了跟踪和研究。结果表明，研究组的AMI 患者心血管事件发生率为5.1%，明显低于对照组的23.1%，生活质量得分明显高于对照组。护士主导的个案管理师的主要职能有制定个体化个案管理计划、对诊疗护理计划进行持续改进和全面评估患者的健康状况和健康需求，以及审查患者的延迟出院、再入院、后续恢复情况等[29]。但是，目前在我国，个案管理师的核心工作、培养模式和实施框架还未能得到有效规范。我们需要融合更多的学科、跨机构资源，形成医院、家庭、社会三位一体的心肌梗死个案管理模式，这将会产生巨大的临床价值与社会意义。

4.3 远程照护

远程照护系统凭借日益小型化和强大的移动计算技术，可以对患者的健康数据进行即时且连续的检测、录入、传递和管理，以帮助患者改善生活方式、增强自我管理能力，从而推动其生活质量的改善。Liu等[30]研发像手表一样可穿戴的Flow-Mimu设备，能够确定人体肢体的运动速度和姿势，将运动的数据进行传递和管理，根据患者情况给予相应的指导，为ACS 患者心脏康复锻炼提供了及时有效的监控方法。彭娟娥等[31]将86 例PCI 术后ACS 患者随机分为对照组与观察组。对照组给予基础的护理措施，而观察组给予为期6个月的医护技一体化微信干预措施，结果表明，观察组自我管理能力得分高于对照组，表明了医护技一体化微信干预可明显提高患者的自我管理能力，并且能有效降低不良心血管事件发生率。远程照护作为一种创新的健康养护模式，具有便捷性强、可行性广、精准性高等优点，将其运用到ACS 患者的PCI 术后恢复领域中，可促使患者身体全面的恢复。

4.4 心脏康复

2007 年美国心肺康复学会将心脏康复定义为协调的、综合的长期计划，具体内容涉及运动处方、医疗评估、预防心血管疾病危险因素等[32]。而基于运动的心脏康复是最广泛认可的康复策略，适当的体育锻炼能够减少心血管疾病的病死率,同时对患者的生活质量有很大的提高，并且运动的心脏康复在国际临床实践指南中得到一致和强烈的推荐，特别是对于ACS 患者[33]。给予ACS 患者运动康复，有助于增强患者的运动耐力，改善其心脏功能及冠脉扩张能力。目前，运动锻炼的主要方法包括有抗阻锻炼、有氧运动、生理性缺血锻炼、强度练习等。运动训练手段也可以灵活选用，但基于安全考虑，在制订运动计划之前应认真评估患者的身体情况，目的是进行风险分层，以确定患者的运动、恢复工作和其他正常活动的能力[34]。Perrier 等[35]系统评价显示，高强度间歇运动，有助于提高心脏移植术后患者的平均心率以及携氧能力、血管内皮功能、心肺储备功能等。而美国研究表明，仅有约20%～30%的心血管患者参加过心脏康复，心脏康复的普及率相对较低，且患者参与度和依从性较差[36]。心脏康复在心血管疾病的病情长期管理中具有很重要的前景，有待进一步地从个体化护理方法和多学科团队合作加以探讨。

5 小结

ACS 患者PCI 术后并不能阻止冠状动脉粥样硬化进展，需长期服药辅助治疗，还可能发生再狭窄，引发心血管事件，生活质量较低。改善患者服药依从性、提升其健康行为、促进自我管理及健康素养是提升患者生活质量水平的关键。当前国内对于PCI 术后ACS 患者生活质量方面的研究多为现状及影响因素调查，缺少进一步的质性研究及其相关干预性研究。目前，国外已经开展了一系列关于生活质量的研究，如构建PCI 术后患者健康行为的预测模型、复发性冠心病患者生活质量的预测模型等。今后，临床护士可以借鉴现有研究成果，尝试开发PCI 术后患者智能随访护理信息平台[37]，构建复发性ACS 患者的生活质量预测模型。