“长袖套”保留残迹前交叉韧带重建术△

韦钊岚，韦朝喜，易伟林，谢能峰，韦宝琛，彭伟秋

（柳州市人民医院运动医学关节骨病科，广西柳州 545000）

随着微创技术的发展，关节镜下重建前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）已是治疗ACL断裂的主要方法，也是运动医学研究的热点。然而，初次韧带重建后的临床随访效果不尽人意，仍存在3%～25%的失效率［1，2］，其中有将近50%的生物混杂因素，而腱骨愈合不良又占此因素的30%［3］。为改进手术效果，本研究将重建的移植物从断裂的ACL残束中穿出，形成“长袖套”包裹移植物，并联合关节内减张术重建ACL，现将手术技术与初步临床结果报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前MRI检查，明确诊断，并评估为ACL上体部断裂。

1.2 麻醉与体位

采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，患肢屈膝悬吊床旁。

1.3 手术操作

移植物获取及准备：建立膝髌下前内、外入路。常规进行关节镜检查，确认ACL断裂后，胫骨结节前内下约2 cm处，做2 cm斜形切口，取股薄-半腱肌腱制备成5～6股的移植物，控制直径在8～9 mm，长度在8～9.5 cm，预牵张备用。先根据情况，行半月板的部分切除或是缝合术。

关节镜下评估断裂韧带情况：若为韧带上体部断裂，并且部分断端与股骨外髁内侧壁、髁间窝顶部或后交叉韧带附着，能维持韧带残端稳定，则行“长袖套”保残重建（图1a）。使用平头刨刀将撕裂韧带断端进行少许清理，仅将阻挡手术视野的韧带毛絮纤维切除。

屈膝90°位，用刨刀做前、后交叉韧带间、ACL与髁间窝外侧壁间滑膜清理，从ACL残束的腋下进入髁间窝后方观察，以髁间窝外侧壁后软骨缘顶点做一水平线与韧带残端中点的交点为定位点参考（图1b）［4，5］；“4”字位屈膝 120°，经 ACL 残束腋下钻取股骨骨道。若残束附着在后交叉韧带上，从ACL残端腋下引出股骨骨道牵引线；若残束附着在髁间窝外侧壁，则从前、后交叉韧带之间引出牵引线；术中尽可能保留残留的韧带残束及其附着点，这样能保持残端“袖套”的完整及稳定，避免保残术后“独眼”撞击病变的发生。

定位于原ACL胫骨止点解剖中心点后方1mm，钻取胫骨骨道时和出关节腔时，钻头反钻，以钻头刚破皮质骨面为准，使ACL残端形成一个空心结构；屈膝6°～70°，用钝棒顺胫骨骨道进入，尽量从韧带残端前缘稍偏后方扩孔，制备韧带的“袖套”（图1c）。用持线器将牵引线逆行经“袖套”引出胫骨骨道。

关节内减张以增强重建的韧带，移植物中加入一根5#Ethibond编织线，穿过Endobutton对折形成两股，作为关节减张线（图1d），包埋在移植肌腱中一同通过骨道。

移植物置入及固定骨道建立满意，测试无撞击后，按胫骨-股骨骨道的顺序植入肌腱，股骨端采用Endobutton固定，胫骨端采用可吸收挤压螺钉固定；固定时，屈膝30°后抽屉位，将肌腱及减张缝线拉紧，挤压螺钉固定，并将减张线及缝合肌腱线尾门型钉栓桩固定。

1.4 术后处理

术后采用可调角度膝关节支具固定，扶双拐部分负重6～8周，术后3周可屈膝0°～90°，8周屈膝达120°。术后即开始行肌力练习，8～12周逐渐增加平衡球、软梯、台阶跳跃等训练。术后6个月患者逐渐恢复体育锻炼活动，术后9个月开始逐渐参加竞技体育活动。

2 临床资料

2.1 一般资料

2014年10 月—2018年11月，对95例MRI诊断ACL上体部断裂的患者行关节镜下ACL“长袖套”保残重建联合关节内减张术治疗。男性53例，女性42例，年龄（35.54±8.85）岁，体质量指数（BMI） 为 （23.48±3.92） kg/m2，受伤至手术时间（8.9±6.7）个月。单纯ACL断裂62例，合并内侧或外侧半月板损伤33例，所有病例均排除合并需要手术干预的Ⅲ度侧副韧带损伤或后交叉韧带损伤。

采用前抽屉试验（anterior drawer test,ADT）、Lachman试验和单腿跳试验，以及国际膝关节文献委员会（International Knee Document Committee,IKDC）评分和Lysholm评分评价临床状态。取内固定同时行二次关节镜检查，评估韧带生长情况。此外，行影像学检查。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，无神经、血管损伤等严重并发症，所有患者均得到了2年以上的随访。末次随访，所有患者的前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验均为阴性，膝关节单腿前向跳跃为对侧健肢的90.51%。IKDC评分由术前（49.19±7.19）分显著增加至末次随访时（89.65±3.34）分（P＜0.001）；Lyshlom评分由术前（89.65±3.34）分显著增加至末次随访时（90.33±4.03）分（P＜0.001）。

二次关节镜中发现，韧带滑膜包绕良好，大部分减张线断裂或松弛，但是重建ACL的张力良好（图1e）。MRI检查提示韧带连续性好，张力适度（图1f）。

3 讨论

众多的动物研究发现［6～8］，保留胫骨残端重建ACL手术能促进移植物血运重建、本体感觉恢复；但目前临床实践中一直未能得到有效证实。最近，Kim等［9］在术后1年的二次镜检中发现，ACL保残组中滑膜保留良好的残端对保持移植物完整、促进愈合有积极的作用；但滑膜保留差的残端与不保留残端的手术效果无异。Lee等［10～12］研究发现保留残端＞20%的患者膝关节功能和本体感觉明显优于保留残端＜20%的患者；残束的保留使患者术后能有更好的关节前后、旋转稳定性及膝关节功能［13，14］。因此，有效保留原有韧带残端的长度及滑膜，对加速韧带移植物再血管化的进程十分重要［15］。作者在临床上发现，ACL断裂的很多病例为韧带上止点或上1/3部断裂，其断端还残留部分韧带纤维、瘢痕组织与髁间窝外侧壁或后交叉韧带相连接，这为重建韧带的“长袖套”制备提供了条件；“长袖套”能保留原有韧带残束外层的滑膜组织，并将重建的移植物完全包裹于韧带残束鞘内，有利于本体感觉功能恢复及韧带血供的建立；同时移植物能有效的封闭胫骨骨道近端，减少骨道关节液渗入现象，从而避免骨道扩大，促进骨腱的愈合。

图1 患者，女，32岁，左膝ACL上止点断裂 1a:术中探查见ACL断裂，部分残束与髁间窝外侧壁附着 1b:从残束的腋下进入髁间窝后方观察，以髁间窝外侧壁后软骨缘顶点（红色箭头标识）做一水平线与韧带残端中点的交点为定位点参考 1c:用钝棒及刨刀制备韧带的“长袖套”，尽量从韧带残端前缘稍偏后方经骨道扩孔 1d:将5号Ethibond编织线作为减张线，对折挂在袢上，包埋在移植物中一同牵引进入骨道；移植物牵引进入关节后，关节腔部分完全被韧带残束的“袖套”包绕；由于残束上端附着点的保留，能较好的维持“长袖套”的张力及稳定 1e:术后2年二次关节镜检见：残束袖套包裹在移植物外，移植物及“袖套”组织均愈合良好 1f:术后1年MRI示韧带信号好，张力恢复

其次，关节内减张能在ACL重建初期，有效的分担移植物的张力负荷，减小重建韧带在重塑过程中的张力，提供腱骨愈合所需要的稳定接触时间和最小的外力影响［16，17］；中期随着膝关节康复锻炼，屈膝角度逐渐增大，超出减张缝线的等长活动范围，缝线逐渐出现疲劳断裂，重建的移植物恢复正常应力刺激，使得韧带血管化及重塑正常进行［18］；这样既可以满足韧带止点早期制动、促进腱骨愈合，又可以使中期关节腔移植物有足够负荷、应力刺激促进“韧带化”的需求。

综上所述，ACL“长袖套”保残重建联合关节内减张技术，因术中保留残束与周围组织的附着点，维持“长袖套”的张力，既能为重建移植物提供保护和血供，也不会因为残端的游离造成术后髁间窝撞击；联合关节腔“临时”内减张术，能显著促进韧带生长和改善膝关节功能。但目前临床病例有限，尚需进一步大样本的长期随访研究。