外固定治疗胫骨再骨折1例报告

秦 东，王金国*，郭玲玉，鲁玉州，吴亚东

（1.日照市中医医院，山东日照 276800；2.日照市精神卫生中心，山东日照 276800）

胫骨骨折是创伤骨折中常见损伤，常由巨大能量损伤造成。患者在遭受胫骨骨折的同时，周围的皮肤、筋膜等软组织亦经常遭受损伤［1］；尤其在开放性胫骨骨折中，皮肤软组织经常会出现坏死、感染等情况，造成骨折断端外露，骨折延迟愈合、不愈合发生率高。部分患者会过早下地行走甚至参加生产劳动，使得内固定装置失效的可能性变大。

本科收治1例该种情况患者，且该患者在行走期间再次遭受胫骨创伤，致使原来的内固定装置失效，并且出现胫骨新的骨折，再次手术干预治疗难度大。本科运用Ilizarov外固定架治疗该复杂病例，取得了理想的效果，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，48岁，汉族，因“农用车撞伤致右小腿畸形流血2 h”入院。入院后体格检查：神志清，头颈胸腹无明显压痛；右小腿中下段前侧开放性伤口，骨质外露，出血活跃，右下肢足背动脉及胫后动脉可触及搏动，肢体远端皮肤感觉可。行右小腿X线片检查见胫骨、腓骨中段骨折，伴游离骨折块（图1a）。入院诊断：右胫腓骨开放性骨折。

一期给予患者开放伤口清创并胫骨、腓骨骨折钢板螺钉内固定手术治疗（图1b）。术后患者小腿前侧开放性伤口周围皮肤组织坏死，经清创手术后肌腱、钢板外露（图1c）。给予患者同侧以腓肠神经营养血管联合小隐静脉为蒂的逆行皮瓣转移覆盖皮肤缺损创面，部分区域给予游离全厚皮片移植（图1d）。病情稳定后出院，第一次住院共37 d。患者出院后失访，术后未进行科学的康复训练。后来患者回忆，为尽早参加生产劳动以维持生计，出院后2个月既下地扶拐杖行走，出院后3个月既徒步行走，出院后5个月开始参加生产劳动。

患者出院后2年4个月再次因交通事故造成右小腿畸形疼痛来本院住院治疗。X线片检查见原胫骨内固定装置失效，原胫骨、腓骨骨折断端不愈合，且在胫骨、腓骨更远侧水平出现新的骨折伴成角移位（图1e）。患者呈现胫骨三段骨块、腓骨三段骨块且有两处骨折断端不愈合的情况。该病例处理异常困难。常规的钢板螺钉系统或髓内钉系统等内固定装置难以满足有效固定并促进骨折愈合的要求。作者选择拆除原内固定装置，并Ilizarov外固定架固定，上位骨折且不愈合平面自体髂骨植骨的治疗方案（图1f,1g）。术后指导患者进行恰当的功能活动训练，并适时调整外固定装置构型以使其固定刚度与骨折愈合进程相适应。经过该治疗后8个月，胫骨、腓骨分别两个平面的骨折均达到愈合（图1h）。

2 讨 论

骨折缺乏稳定的固定和骨折断端血液循环障碍是造成骨折不愈合的重要因素［2］。本例患者内固定后过早下地行走造成骨折断端微动过大，且局部软组织坏死，虽经皮瓣覆盖但骨折断端血运重建不佳，造成第一次骨折不愈合。胫骨多段骨折的固定，如果选择钢板螺钉内固定，则需要一个超长的钢板置入，对组织干扰大。胫骨髓内钉对胫骨多段骨折治疗有一定的作用。但本例患者，远端骨折线已经非常靠近胫距关节面，经测量只有2.7 cm；单纯髓内钉置入难以有效维持最下段胫骨骨质的对位对线，往往需要辅助腓骨坚强内固定和石膏托外固定［3］。且不愈合断端已经封闭狭窄的髓腔，难以实现髓内钉的有效通过。Ilizarov外固定架对于维持胫骨多段骨折的对位对线效果确切，且可远离不愈合骨折断端固定，为局部植骨留存充足的空间，对转移之皮瓣的干扰小。Ilizarov外固定架同时能实现在胫骨远端较短骨块上多角度穿针，维持骨折块的稳定性［4］。患者接受了多达4次的手术治疗，整个治疗周期长达3年之久，对其身心皆是巨大考验。因此，及时恰当的心理疏导是必要的。

图1 患者，男，48岁，因右胫腓骨开放性骨折入院 1a:初次外伤时X线片见右胫腓骨中段骨折 1b:第一次手术钢板螺钉内固定后X线片 1c:患者小腿开放伤，局部软组织坏死，骨折断端骨质、钢板、肌腱外露 1d:行以腓肠神经营养血管联合小隐静脉为蒂的逆行皮瓣转移覆盖创面 1e:术后2年余，骨折不愈合，患者再次遭受外伤，造成钢板螺钉内固定装置失效，且于远侧出现新的骨折 1f,1g:再次手术拆除原内固定装置，改为Ilizarov外固定，并于断端植骨治疗 1h:末次手术后8个月X线片，四处骨折均愈合

回顾该病例，在患者第二次外伤后，外固定治疗方案可以有另一种选择。即将骨折不愈合处死骨切除，将胫骨中段骨质由下向上进行骨搬运。因第二次骨折处更靠近干骺端，缓慢牵拉成骨成功率高。将搬运骨块由下向上牵拉，最后加压固定，能促进原不愈合处骨质愈合，不需要进行植骨。若进一步追溯，如果在患者遭受第一次骨折时，考虑到骨折断端周围软组织损伤严重，极可能造成皮肤坏死，骨质裸露，进而造成骨折不愈合。当时的手术方案若抛弃游离骨折块，选择Ilizarov外固定并进行胫骨骨搬运治疗，在进行骨搬运的过程中皮肤软组织能得到同步的生长重建［5］，既可以达到骨折愈合，又不需要进行皮瓣覆盖手术，减低了治疗难度，缩短了治疗周期，减少了治疗费用。

Ilizarov外固定架对于复杂创伤骨折有其独特的优势，张力-应力法则的恰当运用能另辟蹊径的解决复杂棘手的骨折创伤问题。