内镜椎间盘切除联合激素治疗L5S1椎间盘脱出症

刘 欢，徐用亿，陈晓钢，王守国，费昊东

（南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏淮安 223300）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH） 是引起腰腿痛最常见的疾病，95%的腰椎间盘突出发生在L4/5、L5S1间隙［1］。其产生腰腿痛的主要机制尚存争议，看法比较一致的结论主要包括机械压迫和炎症反应。LDH可分为：膨出型、突出型、脱出型、游离型和Schmorl结节及经骨突出型，其中脱出型（prolapsed lumbar disc herniation,PLDH）是较为严重的一种类型，常需要手术治疗［2］。目前，经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已成为LDH手术的金标准［3］。手术可解除神经根的压迫，但神经根周围炎症反应还可能会持续较长一段时间，因此术后患者常伴随轻微下肢神经根症状。糖皮质激素（glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，具有很强的抗炎消肿和镇痛作用［4-6］。短期口服GC虽可缓解LHD引起的急性神经疼痛症状，但无法改善患者功能评分［7］。单纯硬膜外注射GC是治疗LDH的一种方法，通常仅需1次或2次即可缓解急性神经根性疼痛症状［8］，而对于远期功能评分影响的研究较少［9］。目前单纯硬膜外注射GC的有效性及安全性并不能完全满足临床需求，有待继续提高［10］。本研究为探究PELD结合硬膜外注射糖皮质激素治疗LDH的疗效，对本院2015年6月—2019年1月采取PELD治疗L5S1LDH患者共计116例进行回顾性分析，比较硬膜外、静脉应用GC，与不使用GC的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有典型的下肢神经根性损害表现，伴或不伴腰痛，直腿抬高试验阳性；（2）影像学确诊的L5S1椎间盘突出，包括中央型、后外侧型（图1a～1c）；（3）影像学检查与症状、体征一致；（4）经正规保守治疗至少3个月无效；

排除标准：（1）多节段 LDH；（2）复发性LDH；（3）极外侧型LDH；（4）腰椎动力位X线片提示伴有腰椎不稳或腰椎滑脱；（5）伴有广泛的腰椎管狭窄、黄韧带和椎间盘钙化或脊柱肿瘤占位性病变者；（6）糖尿病、消化道溃疡和免疫功能低下患者；（7）曾经或正在接受GC治疗者。

1.2 一般资料

回顾性分析2015年6月—2019年1月本院脊柱外科收治PLDH症患者的临床资料，共116例符合上述标准，纳入本研究。其中男69例，女47例，年龄17～59岁，平均（39.77±9.96）岁，病程 5个月～3年，平均（9.56±1.23）个月。根据医患沟通结果将患者分为硬膜外组、静脉组和空白对照组。三组患者一般资料见表1，三组患者在性别、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、病程和突出类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 三组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法与用药

由同一医师团队完成经皮椎板间入路内镜下椎间盘切除术。手术系统由德国Joimax公司提供。

患者全身麻醉后，调整俯卧体位满意后透视下定位穿刺点，在穿刺点做7mm横切口，放置工作套管。寻找到脱出髓核并将其摘除（图1d,1e），并进行纤维环成型。最后探查神经根及硬膜囊无明显压迫，可见其随心跳搏动。术野止血满意后，术毕撤出工作套管前，各组给予如下处理：

硬膜外组：于硬膜外注射复方倍他米松1 ml（得宝松，默沙东公司）+4 ml生理盐水（图1f）。术后未再给予激素类药物。

静脉组：硬膜外注射5 ml生理盐水。术后予以静脉滴注一次注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg（甲强龙，辉瑞公司）+100 ml生理盐水。

空白对照组：硬膜外注射5 ml生理盐水，术后未给予激素类药物。

术后预防性使用一次抗生素。术后1 d腰围保护适当下床活动，指导患者行腰背肌锻炼。嘱患者术后1个月内腰围保护定期门诊随诊。

图1 患者，女，50岁，腰椎间盘脱出症，行经皮椎板间入路内镜下椎间盘切除术治疗 1a～lc:术前腰椎CT及核磁共振T2WI显示术前L5S1椎间盘呈右侧旁中央型脱出 1d:术中镜下见髓核突入椎管 1e:摘除脱出髓核后，见神经根松弛，无明显受压 1f:术毕硬膜外注射1 ml得宝松+4 ml生理盐水 1g,1h:术后3个月复查腰椎核磁共振T2WI显示突入椎管内的髓核被彻底清除，椎管无占位

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量。采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale,NRS）、日本骨科协会（Japanese Orthopedic Association,JOA）腰评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry dability index，ODI）评估疗效。末次随访采用改良Macnab分级标准评价总体优良率［7］。行影像学检查，测量椎管面积和椎间隙高度。行MRI扫描，按Pfirrmann分级评估椎间盘退变情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

三组患者均顺利完成手术，术中无神经、血管及硬脊膜损伤。三组患者围手术期资料见表2。三组患者在手术时间、切口长度和术中出血量的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、7 d NRS评分由低至高依次为：硬膜外组＜静脉组＜空白对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1、7 d JOA评分由高至低依次为：硬膜外组＞静脉组＞空白对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 三组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_36_205_666_620_732.pngimages/BZ_36_620_666_885_732.pngimages/BZ_36_885_666_1223_732.pngimages/BZ_36_1223_666_1639_732.pngimages/BZ_36_1639_666_2059_732.pngimages/BZ_36_2059_666_2276_732.pngimages/BZ_36_205_799_620_865.pngimages/BZ_36_620_799_885_865.pngimages/BZ_36_885_799_1223_865.pngimages/BZ_36_1223_799_1639_865.pngimages/BZ_36_1639_799_2059_865.pngimages/BZ_36_2059_799_2276_865.pngimages/BZ_36_205_932_620_998.png手术时间（min）术中失血量（ml）images/BZ_36_620_932_885_998.pngimages/BZ_36_885_932_1223_998.pngimages/BZ_36_1223_932_1639_998.pngimages/BZ_36_1639_932_2059_998.pngimages/BZ_36_2059_932_2276_998.pngimages/BZ_36_885_1064_1223_1131.pngimages/BZ_36_1223_1064_1639_1131.pngimages/BZ_36_205_1064_620_1131.pngimages/BZ_36_620_1064_885_1131.pngimages/BZ_36_1639_1064_2059_1131.png术后7 d术后1 d P值images/BZ_36_2059_1064_2276_1131.pngimages/BZ_36_1223_1197_1639_1264.pngJOA评分（分）images/BZ_36_205_1197_620_1264.pngimages/BZ_36_620_1197_885_1264.pngimages/BZ_36_885_1197_1223_1264.png51.85±5.36 19.38±4.41 1.68±0.47 26.88±1.06 0.125 50.79±6.08 21.98±4.64 2.19±0.80*25.38±1.12 0.098images/BZ_36_1639_1197_2059_1264.png48.88±5.59 20.47±5.44 2.38±0.65 24.85±0.89 0.717 0.084 0.053＜0.001images/BZ_36_2059_1197_2276_1264.png＜0.001

切口愈合方面，硬膜外组40例中，甲级愈合39例，乙级愈合1例；静脉组42例中，甲级愈合40例，乙级愈合2例；空白对照组34例中，甲级愈合33例，乙级愈合1例；三组间切口愈合情况的差异无统计学意义（P=0.839）。

早期并发症方面，三组均无应激性溃疡、切口感染、椎间隙感染以及症状性血栓等并发症。

2.2 随访结果

所有患者均随访 12～15个月，平均（13.12±2.86）个月。随访过程中，1例术后出现肌力及感觉下降，术后3个月恢复；7例术后3～5 d出现一过性疼痛症状加重，经对症治疗后缓解；1例术后11个月出现复发，予以再次行PELD手术治疗。

三组患者随访结果见表3。三组患者恢复完全负重活动的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，术后3个月和末次随访时三组患者NRS评分、ODI评分均显著下降（P＜0.05），而JOA评分显著增加（P＜0.05）；与术后3个月相比，末次随访时三组的NRS、ODI和JOA评分均无显著变化（P＞0.05）。相应时间点，三组间NRS、ODI和JOA评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

末次随访时按改良Macnab分级，临床结果优良率分别为，硬膜外组96.00%，静脉组92.86%，空白对照97.06，三组间优良率的差异无统计学意义（P=0.806）。

表3 三组患者随访结果（±s）与比较

表3 三组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_36_205_1466_632_1532.pngimages/BZ_36_632_1466_904_1532.pngimages/BZ_36_904_1466_1226_1532.pngimages/BZ_36_1226_1466_1640_1532.pngimages/BZ_36_1640_1466_2078_1532.pngimages/BZ_36_2078_1466_2276_1532.pngimages/BZ_36_205_1599_632_1665.png完全负重时间（周）images/BZ_36_632_1599_904_1665.pngimages/BZ_36_904_1599_1226_1665.pngimages/BZ_36_1226_1599_1640_1665.pngimages/BZ_36_1640_1599_2078_1665.pngimages/BZ_36_2078_1599_2276_1665.pngimages/BZ_36_205_1731_632_1798.pngimages/BZ_36_632_1731_904_1798.pngimages/BZ_36_904_1731_1226_1798.pngimages/BZ_36_1226_1731_1640_1798.pngimages/BZ_36_1640_1731_2078_1798.pngimages/BZ_36_2078_1731_2276_1798.pngimages/BZ_36_632_1864_904_1931.pngimages/BZ_36_205_1864_632_1931.pngimages/BZ_36_904_1864_1226_1931.pngimages/BZ_36_1226_1864_1640_1931.pngimages/BZ_36_1640_1864_2078_1931.pngimages/BZ_36_2078_1864_2276_1931.pngimages/BZ_36_1226_1997_1640_2063.pngimages/BZ_36_632_1997_904_2063.pngimages/BZ_36_205_1997_632_2063.pngimages/BZ_36_904_1997_1226_2063.pngimages/BZ_36_1640_1997_2078_2063.pngimages/BZ_36_2078_1997_2276_2063.pngimages/BZ_36_205_2130_632_2196.pngimages/BZ_36_904_2130_1226_2196.pngimages/BZ_36_1226_2130_1640_2196.pngimages/BZ_36_632_2130_904_2196.pngimages/BZ_36_1640_2130_2078_2196.pngimages/BZ_36_2078_2130_2276_2196.pngimages/BZ_36_1226_2262_1640_2329.pngimages/BZ_36_205_2262_632_2329.png术后3个月P值术后3个月P值术后3个月P值images/BZ_36_904_2262_1226_2329.png4.60±1.08 1.98±0.86＜0.001 19.67±3.64＜0.001 26.12±1.40＜0.001 4.20±0.96 1.80±0.68＜0.001 18.30±3.55＜0.001 26.18±1.43＜0.001images/BZ_36_1640_2262_2078_2329.pngimages/BZ_36_632_2262_904_2329.png4.71±0.79 2.06±0.85＜0.001 19.59±3.74＜0.001 25.97±1.11＜0.001 0.059 0.365 0.177images/BZ_36_2078_2262_2276_2329.png0.798

2.3 影像评估

三组患者影像测量结果见表4。与术前相比较，末次随访时三组患者椎管面积均显著增加（P＜0.05），但是椎间隙高度均无显著变化（P＞0.05）。相应时间点，三组间椎管面积和椎间隙高度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时三组患者手术间盘的Pfirrmann评级无显著变化（P＞0.05）。相应时间点，三组间Pfirrmann评级的差异无统计学意义。典型病例影像见图1。

表4 三组组患者影像测量结果与比较

3 讨论

LDH常可导致较为严重的腰腿痛，其机制主要包括机械性压迫、炎症反应及自身免疫反应［5］。脱出的髓核组织难以自行回纳或者被吸收，保守治疗往往无效，因此对于LDH患者多采取手术治疗。由于PELD具有微创、术后恢复快、疗效确切等优点，其在临床使用广泛。多篇报道表明PELD治疗PLDH患者，术后症状较术前显著缓解［6,11］。本研究发现PELD术后所有患者的NRS评分较术前迅速下降、JOA评分较术前迅速增加，与前述研究一致。PELD可有效解除脱出的椎间盘组织对神经的机械性压迫，但是髓核组织所引起的炎症反应并未即刻消失。同时，PELD手术中需要对神经根进行保护性牵拉，术中减压及止血操作对脊髓神经根周围组织的损伤，均会加重神经根的炎症反应及水肿。

GC是临床上常用的抗炎消肿镇痛药物。本研究结果发现，PELD术后结合硬膜外注射GC治疗及术后静脉应用GC治疗，在术后即刻可改善患者的神经根性症状及功能评分，随着时间延长至术后7 d硬膜外注射GC可进一步改善神经根性症状及功能评分。作者分析可能是由于PELD术后出血很少，未置引流，硬膜外GC注射后可留存于硬膜外，且为长效激素，仍然在发挥其抗炎消肿镇痛作用，而静脉滴注的GC已被完全代谢。范东伟等［12］通过对大鼠硬膜外腔注射研究，发现GC可显著缓解坐骨神经痛。Hu等［16］发现在短期内硬膜外应用GC对控制PELD术后疼痛具有更好的效果。Shin等［17］也证实PELD联合硬膜外应用GC可起到改善术后症状的作用。Owlia等［18］研究发现在硬膜外注射40 mg的甲强龙和80 mg的甲强龙同样有效。在本研究中硬膜外局部注射的1 ml得宝松相当于35 mg的甲强龙，作者认为可以在保证疗效的前提下尽可能选择长效、小剂量GC。单纯硬膜外注射GC治疗神经根性疼痛的疗效可能不佳［19］，该技术的一个主要缺点是无法将足够浓度的GC输送到神经根刺激部位，并且可能在多达40%的病例中并未到达神经根刺激部位［20］。相反，PELD联合硬膜外应用GC不仅解除了脊髓神经机械压迫，而且有效地将GC送至受压的脊髓神经周围。然而，PELD联合硬膜外应用GC或静脉应用GC并不改变最终疗效。

值得注意的是，应用GC可诱发或加重感染、延缓伤口愈合而增加复发风险等不良反应［21，22］。Yang等［23］发现在行腰椎减压术后进行硬膜外GC注射，感染率为0.8%～1.7%，他们认为硬膜外GC的注射可能与术后感染率增加有关。而近年来的研究表明，术前硬膜外注射GC和腰椎术后感染并无相关性［24］。Pan 等［25］发现持续冲洗、预防性抗生素使用、减小损伤和缩短手术时间可以降低感染的发生率。在本研究中，硬膜外注射GC并没有增加切口感染率及延迟伤口愈合等情况。作者分析原因可能是PELD手术创伤小，在术中持续生理盐水冲洗，同时GC使用量较小、时间较短，并且术后预防性使用了一次抗生素。

综上所述，采用经皮脊柱内镜治疗L5S1PLDH可取得良好的效果，术后硬膜外局部注射GC可早期进一步提升疗效。