3种促排卵方案在卵巢低反应患者IVF-ET中的应用效果

杨美琼，谢重驹，陈孟循，马文敏

（广东省佛山市妇幼保健院生殖中心，广东 佛山 528000）

卵巢低反应（poor ovarian response，POR）指在控制性超速排卵过程中，卵巢对外源性促性腺激素的反应较低。有研究[1]显示，近年来，我国POR患者呈现增长趋势，由于患者卵巢对外源性促性腺激素的反应较低，增加了临床治疗难度。如何帮助卵巢低反应患者获得数量适中、质量较优的卵子及胚胎，是体外受精-胚胎移植术（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗成功的关键。有研究[2]认为，比较理想的控制性超排卵方案是对卵巢进行药物刺激进而得到数量适中、质量较优的卵子，且患者用药后，其机体内的内分泌环境、子宫等均能较好的适应胚胎的着床、生长及发育需求。对于卵巢低反应患者，较理想的控制性超排卵方案为超短方案、自然周期、长方案、改良超长方案、微刺激、拮抗剂方案等[3]。基于此，本研究旨在探究3 种促排卵方案在卵巢低反应患者体外受精/卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年6月于本院接受助孕治疗的卵巢低反应患者522例作为研究对象，根据治疗方式的不同分为A组（n=228）、B组（n=108）和C组（n=186）。3 组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。纳入标准：均符合POR 诊断标准[4]，且经临床确诊。排除标准：任何一方染色体异常；甲状腺功能异常；合并生殖系统疾病。

表1 3组临床资料比较（）

表1 3组临床资料比较（）

注：BMI：体重指数；bFSH：基础促卵泡激素

组别A组B组C组F值P值bFSH（mIU/mL）9.16±3.56 8.76±3.23 8.94±3.34 0.916＞0.05例数228 108 186年龄（岁）36.1±4.0 35.5±3.8 35.6±3.7 0.706＞0.05 BMI（kg/m2）21.42±2.85 21.77±2.82 21.69±2.76 0.858＞0.05不孕年限（年）6.8±4.4 6.6±4.4 6.5±4.3 0.697＞0.05

1.2 方法 A 组采用微刺激方案。从患者月经周期第2或3天开始，给予患者克罗米芬（上海衡山药业有限公司，国药准字H31021107）口服治疗，每天100 mg，加用注射用尿卵泡刺激素或人绝经期促性腺激素。当患者1～2个卵泡平均直径＞14 mm时，对患者行阴道超声及血清激素水平监测，若血清黄体生成激素（LH）＞10 IU/L时，加用拮抗剂，当主导卵泡有1个直径达18 mm时，给予重组人绒毛膜促性素注射液（human chorionic gonadotrophin，HCG）（默克雪兰诺有限公司，进口药品注册证号：S20130091，规格：250 μg/支）250 μg皮下注射，36～38 h后于阴道超声指导下取卵，取卵后测量患者的子宫内膜厚度，如子宫内膜厚度＜8 mm，取消移植，全胚冷冻。

B 组采用长方案。从前一月经周期的第21 天给予患者长效GnRH激动剂达菲林（法国益普生生物技术公司，进口药品注册证号：H20110290）1.25 mg 注射，降调节14～18 d达降调标准后[子宫内膜厚度≤5 mm，血清促卵泡生成素（FSH）＜5 mIU/mL，促黄体生成素（LH）＜5 mIU/mL，雌二醇（E2）＜50 pg/mL]，开始肌肉注射促性腺激素（Gn）：注射用尿卵泡刺激素或人绝经期促性腺激素，同时监测血清LH、E2及孕酮（P）水平，主导卵泡有1个直径达18 mm 时，当晚给予HCG，方法同A组。

C组采用拮抗剂方案。从月经开始的第2天，给予患者注射用Gn：尿卵泡刺激素或人绝经期促性腺激素，4～5 d后阴道超声监测卵泡发育和子宫内膜，同时监测血清LH、E2及P水平，当最大卵泡直径达12～14 mm或血清LH升高时，加用醋酸西曲瑞克GnRH-ant（瑞士默克，规格：0.25 mg/支）至HCG使用日。当晚给予HCG，方法同A组。

鲜胚移植的患者于取卵当天给予黄体酮注射液（河南科伦药业有限公司，国药准字H41021493）肌肉注射，每次60 mg，每天3次，从胚胎移植当天至14 d后，检测患者血清HCG，确定妊娠情况，在胚胎移植后的28 d 采用B 超检查，如宫腔内可见孕囊回声则可诊断为临床妊娠。

1.3 观察指标 比较3组取消周期情况，取消原因包括卵泡发育不良、卵泡早排/未获卵、未受精、无胚胎移植、全胚冷冻。比较3 组Gn 使用情况、HCG 日内膜厚度、获卵数、2PN受精率、优胚率及临床结局。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，多组比较采用F分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组取消周期情况比较 A 组全胚冷冻率高于B 组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组卵泡发育不良、卵泡早排/未获卵、未受精、无胚胎移植率比较差异均无统计学意义，见表2。

表2 3组取消周期情况比较[n（%）]

2.2 3 组 Gn 使用情况、HCG 日内膜厚度、获卵数、2PN 受精率、优胚率及临床结局比较 A组Gn用量均少于B组、C组，Gn 使用时间均短于B 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组临床妊娠率均低于B组、C组，但组间比较差异无统计学意义，见表3。

表3 3组Gn使用情况、HCG日内膜厚度、获卵数、2PN受精率、优胚率及临床结局比较

3 讨论

卵巢低反应是临床对不孕患者进行辅助生殖技术治疗较难解决的问题之一，卵巢低反应患者的妊娠结局较差，其发病机制临床上尚未明确，可能与高龄、FSH受体结构异常、FSH功能异常、机体内存在FSH抗体、有卵巢手术史、有输卵管手术史等因素有关[5]。如何在卵巢低反应患者有限的卵泡储备中得到较多质量优质的卵子，为体外受精提供支持，已成为目前临床上治疗卵巢低反应患者的主要目标[6-7]。不孕患者在接受IVF-ET 助孕治疗过程中，控制性超排卵方案直接影响临床妊娠率，保证辅助生殖技术治疗的成功率，需选择合适的控制性超排卵方案，获得优质的卵子及胚胎，且促使子宫内膜达到胚胎生长及发育条件[8-9]。微刺激方案在卵巢低反应患者的IVF-ET 助孕治疗中发挥了重要作用，但由于克罗米芬具有拮抗雌激素的功能，影响子宫内膜腺体生长，从而显著削弱子宫内膜的容受性，降低胚胎移植率，因此，通常情况下还需进行冷冻胚胎移植[10-11]。本研究结果显示，A组全胚冷冻率高于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组卵泡发育不良、卵泡早排/未获卵、未受精、无胚胎移植率比较差异均无统计学意义。本研究结果还显示，A组Gn用量均少于B组、C组，Gn使用时间均短于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组临床妊娠率均低于B 组、C组，但组间比较差异无统计学意义。长方案主要是调节黄体期，对卵巢的抑制作用较强，但对用药时间、获卵数量等影响较小[12]。本研究结果显示，接受长方案治疗及拮抗剂方案治疗的临床妊娠率较高。也有研究[13]显示，长方案能明显改善卵巢低反应患者的妊娠结局[14]，这可能是因为长效GnRH的治疗有效增强子宫内膜的容受性，增加胚胎种植率。

综上所述，采用长方案和拮抗剂方案治疗卵巢低反应患者均能有效提高IVF-ET 临床妊娠率，且移植周期取消率低于微刺激方案，临床工作中应结合患者的实际情况，选择适宜的治疗方案。