实时超声造影技术下经直肠前列腺穿刺在疑似前列腺癌患者活检中的应用

张润，刘双艳，姜飞，李伶俐

（辽阳辽化医院电诊科，辽宁 辽阳 111003）

近年来，我国前列腺癌（PCa）发病率迅速升高，已成为男性常见疾病[1]。准确诊断前列腺疾病是制定临床治疗方案的关键，目前临床多应用前列腺穿刺活检作为诊断和制定临床决策的主要手段。但经直肠超声引导下前列腺穿刺后可能会出现血尿、血精、泌尿生殖系感染等并发症[2]，危害患者身体健康，使其产生不良治疗体验，因此，如何在现有常规诊断方式上进行改进已成为相关领域的研究热点。近年来，超声造影成像（CEUS）在肝癌、肾癌及甲状腺癌等恶性肿瘤的诊断中具有重要作用。相关文献[3]认为，通过向血液注射造影剂可获取描述血流灌注过程的动态高对比度超声图像，利于提高超声成像的诊断价值。因此，将CEUS成像与前列腺穿刺活检相结合，可能在确保诊断准确性的基础上减少穿刺针数，降低穿刺创伤。基于此，本研究回顾性分析2016年1 月至 2018 年5 月本院收治的60 例疑似PCa 患者的临床资料，旨在探究CEUS技术下经直肠前列腺穿刺在PCa患者活检中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2018年5月收治的60例疑似PCa患者的临床资料，根据检查方法不同分为造影组（n=30）和超声组（n=30）。造影组年龄55～80岁，平均（65.25±10.31）岁；血清前列腺特异抗原（PSA）4.7～213 ng/mL，平均（29.64±6.29）ng/mL。超声组52～82 岁，平均（67.97±11.96）岁，PSA 4.8～228 ng/mL，平均（27.46±7.46）ng/mL。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：均于CEUS引导或常规超声引导下行经直肠前列腺穿刺，均已获得病理检查结果；年龄＞18 岁者；穿刺活检前未经放化疗或手术者。排除标准：合并其他恶性肿瘤、严重脏器功能障碍者；有穿刺活检禁忌证者；影像资料不全者。

1.2 方法 所有患者均使用菲利普IU22彩色多普勒超声诊断仪、直肠凸阵探头进行检查，穿刺前常规肠道准备，排空膀胱。常规超声下穿刺活检[4]：患者暴露臀部取左侧卧位，双腿并拢向腹部弯曲，安全套包裹超声探头，嘱患者放松肛门，将探头缓慢置入肛门，调整好探头以清晰显示前列腺图像，在超声引导下行前列腺穿刺活检，采用系统前列腺12 针穿刺活检，并根据检出的异常回声结节，相应增加穿刺针数。超声造影下穿刺活检[4]：先使用超声扫查前列腺异常回声结节，造影剂为声诺维，冻干粉加入0.9%氯化钠溶液震荡后形成乳状微泡悬液，经肘部浅静脉注射2.4 mL 后快速推注5 mL 0.9%氯化钠溶液，观察前列腺内增强情况，注意异常回声结节区的增强情况，确定异常增强结节，根据异常区域大小选择适量的活检针数，如有异常结节相应增加可疑区域穿刺针数，减少其他部位不必要的进针，如无异常增强结节则采用前列腺6针穿刺。

1.3 评估方法 超声影像结果由2 名临床经验丰富的影像医师双盲阅片，将影像结果与病理结果进行对照。

1.4 观察指标 评估两组发现可疑PCa 结节数目、穿刺针数、病灶大小；比较两组穿刺后并发症（肉眼血尿、血便、肛区疼痛）发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量数据以“”表示，行t检验或单因素F分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 本组60例患者中，PCa患者38例，其中造影组20例，超声组18例；前列腺良性病变者22例，其中造影组10例，超声组12例，两组PCa率比较差异无统计学意义（χ2=0.287，P=0.592），见表1。

表1 病理检查结果Table 1 Pathological examination results

2.2 两组发现可疑PCa 结节数目比较 超声组发现PCa 可疑结节28个，其中19个结节（67.86%）检出PCa；造影组发现PCa可疑结节36个，其中32个结节（88.89%）检出PCa，造影组检出可疑PCa结节率高于超声组（χ2=4.304，P=0.038）。

2.3 两组穿刺针数及阳性率比较 造影组平均穿刺针数低于对照组，穿刺点阳性率高于超声组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组穿刺针数及阳性率比较Table 2 Comparison of the number of puncture needles and the posi‐tive rate between the two groups

2.4 两组穿刺后并发症发生率比较 两组肉眼血尿、血便和肛区疼痛发生率比较差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组穿刺后并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications after puncture between the two groups[n(%)]

2.5 CEUS 影像学表现 造影组中PCa 20 例，良性病变10例。20例PCa中12例前列腺CEUS异常结节呈均匀高增强，时间-增强参数曲线为快进快出；6例前列腺CEUS异常结节呈不均匀高增强，增强后造影剂快速消退，时间-增强参数曲线为快进快出；2例呈不均匀低增强，时间-增强参数曲线为慢进快出。10例良性病变CEUS异常结节以等增强、高增强为主，但增强程度明显低于PCa，增强均匀，结节边界清晰，与周围正常前列腺组织呈同步灌注同步消退，其中3例经病理检查确诊为PCa。

3 讨论

经直肠超声检查能清晰显示前列腺内部细微结构，同时，能探查前列腺结节的回声特征，且具有费用低、无辐射等优点，是PCa 诊断的主要影像学检查方法[5]。但有研究[6]指出，部分隐匿型PCa患者超声图像也可表现为前列腺包膜光整，形态正常，边界与内外腺界线较清晰，前列腺内部血流信号分布与内部回声均匀，且无明显结节，与正常前列腺或前列腺增生的图像相似。这部分患者如不进行进一步穿刺活检，易漏诊，延误患者诊疗时机，因此，目前对于可疑PCa 患者，即使无明显直肠超声异常也提倡积极行前列腺系统穿刺活检。但穿刺活检属于创检查方式，限制了其临床应用。且有研究[7]显示，穿刺针数＞10 针时可明显提高诊断阳性率，因此，临床医生多选择10 针以上穿刺法，尽管可提高诊断准确率，但也增加患者痛苦和穿刺后并发症发生风险。而CEUS 引导下经直肠穿刺活检在PCa 中的应用，可提高病灶检出率，从而提高患者穿刺点阳性率，降低不必要穿刺针数。

本研究结果显示，造影组检出可疑PCa结节率高于超声组（P＜0.05）。造影组平均穿刺针数低于对照组，穿刺点阳性率高于超声组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明CEUS引导下经直肠前列腺穿刺活检应用于PCa 诊断较超声引导效率更高，可避免不必要的多次穿刺，与徐鑫等[8]研究结果一致。PCa是富血供肿瘤，相关文献[9]表明，PCa患者病灶内微血管密度增加，且PCa组织的微血管密度的增强与肿瘤的分级、转移、预后存在相关性。CEUS 检查中使用的造影剂与0.9%氯化钠溶液混合震荡后会释放出大量微气泡，而微气泡在外周静脉中行走，在毛细血管内停留，与红细胞充分接触后，形成许多血液气泡界面，通过对超声波的反射、吸收、折射，可使微气泡所在部位的回升信号加强，从而改变回声的信噪比，凸显肿瘤，以加强检测效果[10]。彩超中显示的血流信号难以区分良恶性病灶，而CEUS显示微血管密度这一效应较彩超血流信号价值更高，因此，在CEUS 引导下对CEUS 显示异常区域进行穿刺，更可能与病灶所在区域重合，有利于提高穿刺点阳性率。

由于前列腺穿刺活检属于有创检查方式，因此存在一定机体损伤风险。本研究结果显示，造影组穿刺后肉眼血尿、血便和肛区疼痛发生率均低于超声组，但两组发生率比较差异无统计学意义，与造影组平均穿刺次数更少这一结论不符。考虑与本研究样本量较少，不足以显示组间并发症发生率的显著差异有关。在CEUS 影像学表现中，多数PCa异常结节可观察到均匀或不均匀增强，而良性病变增强强度则低于PCa。同时良恶性病灶在时间-增强曲线方面也存在差异，PCa 多以快进快出为主，提示CEUS 时间-增强曲线也能为PCa 鉴别诊断提供有效信息。但受限于样本量，本研究未对时间-增强曲线进行定量分析，未来可增加样本量深入研究。

综上所述，造影组检出PCa 可疑结节效率高于超声组，造影组平均穿刺针数低于对照组，且穿刺点阳性率更高，CEUS下经直肠前列腺穿刺在诊断疑似PCa患者活检中具有较高应用价值。