甲状腺结节射频消融复发后的腔镜手术疗效观察

余艺煌

（福建医科大学附属第二医院甲状腺乳腺外科，福建 泉州 362000）

彩超引导下射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年来治疗甲状腺结节的新技术，该技术是在彩超的引导下将射频针放置于结节处，然后通过射频电流使结节中的组织带电粒子产生高频振荡，产生热能，使结节局部温度达到50°，以实现蛋白质凝固坏死，从而消除结节[1]。但部分患者在术后会出现复发现象，且存在恶性结节的可能[2]。对于复发患者则需再次进行手术，既往多采取颈前横弧形开放手术进行治疗。腔镜下甲状腺切除手术技术在近年来得到明显提高，腔镜下治疗甲状腺结节已广泛应用且疗效显著[3]。基于此，本研究选取2012年3月至2017年3月本院收治的因甲状腺结节行射频消融手术后复发的患者32 例作为研究对象，旨在探究甲状腺结节射频消融复发后行腔镜手术的治疗效果及临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月至2017年3月本院收治的因甲状腺结节行射频消融手术后复发的患者32例作为研究对象，根据患者意愿分为腔镜下甲状腺结节切除组（观察组，n=15）和传统的颈前横弧形切口手术组（对照组，n=17）。观察组男 6 例，女 9 例；年龄 18～52 岁，平均（37.53±3.65）岁。对照组男 6 例，女 11 例；年龄 19～55 岁，平均（39.52±5.77）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄＞18岁；直径＜2 cm；彩超提示淋巴结阴性；结节局限于肿瘤包膜内。排除标准：既往有颈部手术或放疗史；既往合并臂丛神经损伤；既往有胸腔镜手术史；未在本院定期随访；无法耐受手术。

1.2 方法 所有患者由同一组甲状腺乳腺外科的医生进行手术，手术均由同一高年资主任医师完成。以左侧甲状腺腺叶切除为例：观察组气管插管全身麻醉成功后，患者取仰卧位，肩下垫枕。术区常规消毒铺巾，切口位置均在乳晕边缘乳腺表面，右乳腺3：00 乳腺皱褶处切口长10 mm 置30°腔镜，9：00 处切口长 5 mm 置抓钳，左乳 9：00 处切口长 10 mm置超声刀，从右乳3：00处切口及左乳9：00处切口以注水器注入膨胀液，分别以剥离子分离皮下，皮下分离制造操作空间，并建立二氧化碳气体空间，双乳腺弧形切口置入器械，以超声刀及电凝钩继续分离皮下至颈前区，两侧分离至胸锁乳突肌前缘，上至甲状软骨下缘，于白线处逐层切开，至甲状腺外膜，探查左颈前相当于甲状腺下极见一实性肿物，大小约1.0 cm×1.5 cm，质地软，包膜完整，与周围组织粘连，从峡部以超声刀慢档切断甲状腺组织，将左叶向内侧牵拉，切断甲状腺中静脉。向下游离甲状腺，解剖切断甲状腺下动脉及甲状腺上动脉。于被膜下游离腺体背侧，镜下显露并保护喉返神经及甲状旁腺，予切除左侧甲状腺腺叶，以无菌手套包取标本，从右乳腺3：00 乳腺皱褶处切口取出标本。送术中快速冰冻病理检查：（左甲状腺）结节性甲状腺肿。同时，行上述手术后，需检查有无渗血，清点器械及纱布无误后，腔镜下缝合颈白线，置负压球吸引引流管1 根从右乳腺1：00 处切口引出，逐层关闭切口，覆盖无菌敷料。术程顺利，麻醉效果满意。术中出血量约15 mL，无输血。

对照组气管插管全身麻醉成功后，患者取仰卧位，肩下垫枕。常规碘伏原液消毒皮肤，铺无菌巾。取颈前正中横切口长5 cm，切开皮肤及颈阔肌，游离上下方皮瓣。切开颈前肌，显露见左侧甲状腺下极可触及一肿块，约1.0 cm×1.5 cm，质软，左甲状腺与周围组织无粘连，其周淋巴结未见明显肿大。其他部分组织质软，未探及异常，中央区淋巴结无肿大，行左甲状腺腺叶切除。显露、切断、结扎左甲状腺上、下极血管，避开左喉返神经，显露、切断、结扎左甲状腺中血管，切除包括肿物在内的左甲状腺腺叶；送术中快速冰冻病理检查：（左甲状腺）结节性甲状腺肿。因此，行上述手术后，遂予创面彻底缝扎止血，示无活动性出血，置负压球吸引引流管一条，逐层缝合切口。术程顺利，麻醉效果满意。术中出血量约30 mL，无输血。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后第1天切口引流量、术后VAS 评分、引流管拔除时间、切口长度及并发症发生情况。VAS 评分总分10 分，评分越高表明患者疼痛程度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用例数表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡或手术终止患者，所有结节均被完整切除。病理提示存在癌变患者则在术中进行患侧腺叶+峡部切除+患侧颈中央区淋巴结清扫。所有患者均顺利切除结节。观察组病理提示结节性甲状腺肿8 例，甲状腺腺瘤3 例，甲状腺乳头状癌3 例，炎性结节1例。对照组病理提示结节性甲状腺肿9例，甲状腺腺瘤5例，甲状腺乳头状癌3例。两组良性和恶性结节比例、手术时间比较差异无统计学意义。观察组术中出血量、术后第1天引流量均少于对照组，引流管拔除时间、切口长度均短于对照组，术后VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组未出现血肿、神经损伤等并发症，对照组发生饮水呛咳1例，考虑喉上神经损伤，于3个月后症状消失，见表1。

表1 两组术中情况和术后疗效比较Table 1 Comparison of intraoperative conditions and postoperative efficacy between the two groups

3 讨论

射频消融是目前治疗甲状腺单发结节的热门技术，这一技术不仅被用于良性结节甚至较大良性结节的治疗，也被用于部分甲状腺癌的治疗[4-5]。但这一技术存在结节复发的风险[6]。对于复发的患者再次行结节的切除具有重要意义。一方面，由于复发的结节存在恶性的可能[7]，因此，二次手术必须将结节完整切除。另一方面，接受射频消融手术的患者大多对美容和外观具有较高要求，因此，二次手术在确保疗效的基础上尽可能减少瘢痕。

既往采取颈前路弧形切口的方式进行手术，术后采取皮内缝合的方式以减少瘢痕。这一入路可完整切除结节，特别是当结节为恶性时，可进一步对颈部淋巴结进行清扫，其疗效已被证实[8]。但其存在瘢痕较大，颈部切口易于暴露且不美观的不足。近年来，腔镜技术明显提升了患者的满意度，该技术可将瘢痕隐藏在腋下、乳晕、口腔等部位，已在临床广泛应用，且已被证实可用于甲状腺癌的淋巴结清扫，并能取得满意疗效[9]。本研究发现这一技术不仅可完整切除甲状腺结节，当结节为恶性时也可进行淋巴结清扫。本研究结果显示，两组良性和恶性结节比例、手术时间比较差异无统计学意义。既往研究[10]认为，腔镜手术需一定的学习曲线。笔者所在科室近年来已完成数百例腔镜下甲状腺切除手术，均取得良好疗效，且手术时间无显著增加，腔镜下切口长度较短，可满足患者的美观需求。本研究结果还显示，观察组术中出血量、术后第1 天引流量均少于对照组，引流管拔除时间、切口长度均短于对照组，术后VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示患者术后的疼痛感较轻微，分析原因为，腔镜的放大作用可使视野更加清晰，结合超声刀的止血，可减少组织损伤和出血；腔镜手术切口较小，需分离的组织较少，因此，创伤较小，患者的出血和疼痛较轻微。腔镜下也可放大解剖结构，充分暴露神经，避免损伤。本研究结果显示，观察组未出现血肿、神经损伤等并发症，对照组发生饮水呛咳1例，考虑喉上神经损伤，于3个月后症状消失，与孙志强等[11]研究结果一致。由于射频消融术后的组织瘢痕形成，导致解剖结构分辨困难，如采取开放手术，也可考虑在神经监测下进行[12-13]，而采取腔镜手术，视野清晰，且可利用内镜的放大作用对粘连的组织充分分离以辨认解剖结构。

目前也有学者[14-15]改进腔镜技术，采用无气腔镜进行手术，创伤更小，患者体验更好。未来，可进一步探讨射频消融术后甲状腺结节复发治疗手段的最优化选择。

综上所述，腔镜下甲状腺切除是治疗射频消融术后甲状腺结节复发的有效手段，具有美观、微创的优点，值得临床推广应用。