动态颅内压监测对行去骨瓣减压手术治疗重度高血压脑出血患者ADL分级的影响

郭邦明，廖文娟，邱传珍，刘鹏

（赣南医学院第一附属医院神经外科，江西 赣州 334100）

高血压脑内出血（HICH）是一种常见的临床脑血管疾病，是由于血压急剧上升而导致脑部病变血管破裂引起的一系列病症[1]。该病临床多伴有嗜睡、躁动、呕吐及头痛等症状，并有较高的致残及致死率，且由于老年患者多伴有高血压，为HICH高发人群，并随着人口老化的加剧，发病率逐年上升，严重影响患者的生存质量。临床治疗HICH以挽救患者生命、减少神经功能损伤及术后并发症为目的[2]。HICH多采用手术治疗，而去骨瓣减压术是常用手术方式，可有效降低颅内压，改善脑灌注水平，进而减轻脑神经损伤。但HICH患者易出现颅内压急性升高，颅内脑水肿、脑梗死等，会升高颅内压，可导致患者病情进一步恶化。因此，有效的监测患者颅内压在临床HICH 治疗中具有重要意义。有研究[3]指出，采用动态颅内压监测有利于判断患者的病情变化情况，进而有效指导临床进行降低颅内压治疗，从而改善患者预后。基于此，本研究选取2018年1月至2020年1月于本院行去骨瓣减压手术治疗的60 例重度HICH 患者作为研究对象，旨在探讨重度高血压脑出血患者行去骨瓣减压手术中采用动态颅内压监测对日常生活能力量表（ADL）分级的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年1月于本院行去骨瓣减压手术治疗的60 例重度HICH 患者的临床资料，根据干预方式不同分为对照组与观察组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄52～75岁，平均（64.23±5.48）岁；血肿量52～125 mL，平均（86.04±20.18）mL；丘脑出血3 例，壳核出血12例，破入脑室出血11例，脑叶出血4例；格拉斯哥昏迷程度量表（GCS）评分5～8分，平均（6.21±0.31）分。观察组男17例，女13例；年龄53～76岁，平均（64.46±5.74）岁；血肿量50～123 mL，平均（85.97±20.12）mL；脑叶出血4例，丘脑出血2例，壳核出血14例，破入脑室出血10例；GCS评分5～8分，平均（6.17±0.32）分。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合相关诊断标准[4]，经头颅CT 检查证实；有明确高血压病史；GCS 评分3～12 分；病例资料完整。排除标准：严重精神障碍；外伤导致脑出血；合并其他器质性病变；因各种原因引起的凝血功能障碍；妊娠期或哺乳期女性；脑干出血。

1.3 方法 两组均行去骨瓣减压手术，麻醉满意后，患者取仰卧位，头偏健侧45°，经翼点入路，将额颞部骨瓣减压，在额颞部做一个大的文形切口，建立宽2 cm，长10～12 cm 的建模动脉瓣，切开时尽可能保留神经分支，切开硬脑膜，经颞中回清除血肿至岛叶，放出脑脊液，电凝深处出血点，保留颞浅动脉，在无出血后，外侧裂平铺粘附颞部浅动脉下颞肌，缝合硬膜和颞肌，将引流管置于硬脑膜外，去除骨瓣，闭合颅骨。

1.3.1 对照组 对照组行常规监测：根据患者的头颅影像学资料分析患者病情，如患者出现瞳孔改变、骨窗内压力增加、意识状态等，立即行头颅CT作进一步处理，并静脉滴注甘露醇（江苏金塔药业有限公司，国药准字H20043761，规格250 mL∶50 g）125 mL 或静脉推注呋塞米[葵花药业集团（吉林）临江有限公司，国药准字H22021792，规格2 mL∶20 mg]20～40 mg，密切关注患者的血肿量及血肿位置、意识状态及瞳孔改变，给予患者相应的治疗，如在治疗过程中出现脑疝，头颅CT血肿量≥40 mL时立即行去骨瓣减压手术。

1.3.2 观察组 观察组行动态颅内压监测：采用美国INTEGRA公司生产的GF01颅内压监护仪监测颅内压，整个操作过程均严格无菌操作，并根据颅内压增高分为4个阶段，分别为，①正常：颅内压增高0～14 mmHg；②轻度：颅内压增高15～20 mmHg；③中度：颅内压增高21～40 mmHg；④重度：颅内压增高＞40 mmHg。如患者颅内压增高＞20 mmHg持续5 min 且报警立即给予静脉滴注甘露醇125 mL 或静脉推注呋塞米20～40 mL，如在药物治疗后患者仍存在较好的高位震荡，应复查患者头部CT，如血肿量≥40 mL，并根据颅内压变化趋势等情况，立即采用去骨瓣减压手术，术后对颅内压进行持续监测，结合颅内压监测数值适当减少甘露醇的使用次数，如数值＜20 mmHg，波动幅度较小，应减少甘露醇使用剂量。如在监护室7 d后病情平稳，监测数值持续＜20 mmHg，即可拔除引流管。

1.4 观察指标 比较两组临床指标，包括甘露醇使用剂量、住院时间及甘露醇使用时间；比较两组并发症（水电解质紊乱、消化道出血、肺部感染、高热）发生情况及术后3 个月的病死率；比较两组术后3 个月的生活能力，采用日常生活能力量表（ADL）分级进行评估，Ⅰ级：患者的正常生活能力良好，日常生活可自理，不依赖他人；Ⅱ级：患者日常生活有轻微障碍，日常生活基本可自理；Ⅲ级：患者日常生活中度功能障碍，生活需他人帮助，活动需拄拐；Ⅳ级：患者日常生活重度功能障碍，生活显著需他人帮助，但尚有意识；V级：完全依赖，植物生存或死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组甘露醇使用剂量低于对照组，住院时间及甘露醇使用时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups()

表1 两组临床指标比较（）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups()

住院时间（d）25.89±4.96 22.24±4.64 2.943 0.005组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值甘露醇使用时间（min）7.07±3.12 4.52±2.03 3.752 0.000甘露醇使用剂量（g）1 450.85±125.12 652.13±73.95 30.100 0.000

2.2 两组并发症发生率、病死率比较 观察组并发症发生率为20.00%，低于对照组的46.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病死率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组并发症发生率、病死率比较[n（%）]Table 2 Comparison of complication rate and mortality rate between the two groups[n(%)]

2.3 两组ADL分级比较 观察组ADL分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组ADL分级比较[n（%）]Table 3 Comparison of ADL classification between the two groups[n(%)]

3 讨论

HICH是一种常见的临床脑血管疾病，该病发病较急，进展较快，具有较高的致残致死率。随着临床医学的进步，手术治疗脑出血取得一定疗效。其中，去骨瓣减压术能彻底清除颅内血肿，并行全面减压术，有效改善患者脑血流灌注，减少神经组织损伤[5]。患者预后不仅受手术效果影响，术后因颅内压水平的波动，继发性的对患者的脑功能造成损伤也同样影响患者预后。因此，给予动态颅内压监测可及时了解患者的病情变化，并早期准确的进行干预，可改善预后效果。

本研究结果显示，观察组甘露醇使用剂量低于对照组，住院时间及甘露醇使用时间均短于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率为20.00%，低于对照组的46.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病死率比较差异无统计学意义。观察组ADL 分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明行去骨瓣减压手术重度HICH 患者给予动态颅内压监测可及时发现病情变化，减少甘露醇使用剂量，提升日常生活能力，减少并发症发生。动态颅内压监测通过放置在颅腔中的微型压力传感器，通过动态变化将患者的颅内压转换成电信号，可准确、及时地反映患者的颅内压，广泛应用于脑出血的治疗中。如动态颅内压监测显示颅内压改变，应及时采取应对测试，可有效避免颅内压升高继发损伤患者的颅脑组织，进而减少并发症的发生。甘露醇是术后降低颅内压的有效方法，但如果广泛应用甘露醇，会导致患者电解质紊乱，损伤患者的肾功能，在一定程度上影响患者的预后。而采用动态颅内压进行检测，可提供合理的甘露醇使用方法，阶梯式的控制甘露醇的应用水平，并减少甘露醇使用剂量及时间，避免过度使用甘露醇造成一系列并发症的发生，在动态颅内压监测中合理应用甘露醇剂量[6-7]。同时，采用颅内压监测可为手术时机提供可靠的临床依据，当出现血肿扩大时，患者对瞳孔变化和意识状态的判断滞后，手术时间延迟。虽能有效地挽救患者的生命，但不能从根本上改善患者的预后[8-9]。此外，动态颅内压监测可在患者颅内压上升至一定警戒值时采取相应的治疗和手术干预措施，及时发现并进行处理，避免患者病情恶化，促进患者日常生活能力恢复[10-12]。

去骨瓣减压手术的主要并发症为颅内感染及出血，其中颅内感染主要表现为发热、白细胞升高、脑脊液炎性改变等，在术中应严格遵守无菌操作原则，术后常规采用抗生素预防感染，监测探头不易留置过久，一般≤7 d，一旦发生感染，应立即拔出探头，及时给予患者敏感抗生素干预，并行腰大池置管持续引流脑液脊流[8]。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应大样本，延长随访时间，进一步分析结论的可靠性。

综上所述，行去骨瓣减压手术重度HICH患者给予动态颅内压监测可及时发现病情变化，减少甘露醇使用剂量，提升日常生活能力，减少并发症发生，值得临床推广应用。