国医大师金世元医药圆融学术思想探析

季思维,鞠海,李京生(.北京市朝阳区中医医院,北京 0000;.中日友好医院,北京 0009;.北京城市学院,北京 009）

国医大师金世元教授为能医擅药的著名中药专家，已从事中医药工作81年。其于1940年在北京复有药庄学习传统中药技能，同年6月参加由当时政府举办的北京中药讲习所，师从名医赵树屏、瞿文楼等学习中医四大经典著作等理论知识，并于1954年再次在北京中医学会的中医预备班参加学习，对中医内外妇儿各科知识进行深入学习，于1957年参加北京市卫生局举办的资格考试，取得中医师执业资格[1]。金世元教授由于上述特殊的工作学习经历加之勤奋刻苦、持之以恒的精神，逐步在中药学科形成了完整的学术思想体系，特别是其在中药传统鉴别、中药调剂、中药炮制、中成药合理使用领域积累了丰富的实践经验和形成了以医药圆融为代表的学术思想。笔者作为金世元教授再传弟子，有幸多次受到金老的亲身教诲，深感金老医药圆融学术思想对于中药临床药学发展具有重要指导意义，为了更好地继承金世元教授医药圆融学术思想，以及为中药临床药学学科发展提供参考，现结合自身体会总结如下。

1 医药圆融思想在中药传统鉴别中的体现

中药传统鉴别，是指利用手摸、眼看、鼻闻、口尝、水试、火试等方法，对于中药材及中药饮片的真、伪、优、劣进行鉴别，达到为临床提供优质药品从而保证临床疗效的目的。金世元教授在中药鉴别中十分重视中药的质量，倡导以临床疗效为导向评价药品质量，推崇使用道地药材，经常引用明代李时珍“一物有谬，便生命及之”的名言告诫弟子恪守药德[2]，充分体现“医靠药治，药为医用”的医药圆融思想。

如对临床常用中药桑叶质量的研究中，金老通过本草考证梳理历代医药学家的观点，并结合医理以及亲身实践经验，指出采收桑叶应以二十四节气中霜降后的霜桑叶为道地药材，并对霜桑叶的性状鉴别要点进行了描述，为中医临床更加合理的使用桑叶提供了参考依据。通过本草考证，金老指出桑叶始载于《神农本草经》，在明代《本草纲目》中记载：“……又十月霜后三分，二分已落时，一分在者，名神仙叶，即采取……”[3]。在结合医理方面，金老指出桑叶归肺经，具有疏散风热、清肺润燥的功效，临床中主要治疗温热病邪在卫分或者感冒病的风热表证，以及肺热咳喘等，如清代吴鞠通所著《温病条辨》中的桑菊饮、桑杏汤方剂；而霜降为秋季最后一个节气，此时正值深秋，五行属性为金归肺脏，此时采收的桑叶禀赋了大自然的肃杀之气，可以更好的入人体肺经而发挥清热解表作用。结合自身实践经验，金老指出霜桑叶其性状鉴别特点应整体呈黄绿色，叶脉突出，叶片质脆易碎，用手抓之有刺手感为佳；而其他时节所采桑叶整体呈青绿色，肉质，也称青桑叶，不堪入药。

在金世元教授医药圆融学术思想指导下的中药传统鉴别研究中还包括许多品种，如黄芩、当归、南北五味子、南北沙参、黄白菊花、大生地与细生地、鲜药（鲜石斛、鲜藿香等）等。中医通过四诊合参、辨证论治后，药物就成为克疾疗病的有力武器，而以金世元教授医药圆融学术思想评价中药质量符合中医药学自身的发展规律，对于中药传统鉴别的继承与发展具有实际指导意义。

2 医药圆融思想在中药调剂中的体现

中药调剂工作，是医院中药房或社会中药店承担的一项主要技术工作，其工作质量的好坏直接关系患者的生命健康安全。然而由于重医轻药的错误认识，中药调剂工作不能受到人们的普遍重视，甚至在个别医院出现使用未接受中药专业教育的人员进行调剂工作的现象。对于上述错误认识，金世元教授给予严肃的批评并进一步指出，中药调剂工作不仅仅是将药味品种、药品剂量给付正确如此简单，还应对中药质量是否合格、饮片炮制是否得当、医师处方正确与否等多项内容负责，是一项医药结合、复杂细致的技术工作。

金老对中药调剂研究十分重视，早在1963年于《药学通报》上就发表了关于介绍中药调剂操作的论文，作为常务编委承担了历版《北京市中药调剂规范》的起草工作，其在研究中也充分体现出医药圆融的学术思想。如对于处方中脚注的研究，金老指出脚注具有悠久的历史，备受历代医家重视，如在东汉时期医圣张仲景的《伤寒论》收载方剂113方，所用中药84味，而其中带有脚注的就有36味，占比42.86%之多。脚注之所以受到如此重视，是因为其通过医师处方上简单的文字，可以发挥与药师交流、沟通的作用，最终达到相互配合共同保障疗效的目的。因此金老要求药师对于脚注内容不仅只会技术操作，还应理解其医学原理，这样才能起到配合与把关的作用。

金老通过梳理历代医学典籍并结合自身实践经验，将脚注分为临方炮制、煎煮与服用、捣碎与去除非要用部位四个类型。临方炮制类脚注中如熟地黄砂仁拌，熟地黄具有补血、滋阴、益精的功效，可以治疗血虚精亏、诸阴不足之病证，但是其性质滋腻，久服容易妨碍脾胃运化，因此医师将其与砂仁同用，可以借助砂仁行气化湿之力防治副作用。煎煮与服用类是处方中最常见的一类脚注，如对于矿物类饮片（生石膏、生磁石、生赭石等）、动物贝壳类饮片（生珍珠母、生石决明等）要求先煎，因为此类饮片质地较为坚硬，水溶液不易扩散至其内部，因此延长煎煮时间可以起到充分提取有效物质的作用；相反对于一些质地疏松、含有挥发油类的饮片（薄荷、紫苏叶等），则要求后下，以缩短煎煮时间保存更多有效物质；对于一些种子、花粉类饮片（车前子、葶苈子、蒲黄）或者带茸毛的饮片（枇杷叶、辛夷等）则要求包煎，以防止药物沉底糊锅或杂质刺激病患咽喉；此类脚注还包括针对贵重药材（人参、西洋参、鹿茸等）的另煎，对胶类饮片（阿胶、鹿角胶、龟板胶等）的烊化，对粉类饮片（羚羊角粉、三七粉、珍珠粉等）的冲服，对液体类饮片（竹沥水、生姜汁等）的兑服等。捣碎类脚注多用于种子果实类饮片或质地坚硬的根及根茎类饮片，金老常讲“逢子必捣”，正是由于此类饮片有较为坚硬的种皮或果皮，水溶液难以浸透到内部，因此调剂时用铜冲捣碎便于有效成分的煎出；黄连药用部位为根茎，传统上常依据脚注用铜冲捣劈，以使其内部髓（有效成分生物碱含量高）充分与水煎煮。捣碎的目的是为了提高临床疗效，但是各药物依据自身的物性常被捣碎成不同程度。如金老结合自身实践经验指出，传统上半夏常捣成四六瓣，大枣、黄连砸劈，桃仁、杏仁捣成泥状，砂仁、草豆蔻捣碎露白茬儿（胚乳部分）。去除非要用部位类脚注，主要包括麦冬去心、斑蝥去足翅等。

金老对中药调剂的研究工作充分体现其医药圆融学术思想，其认为对于疾病的治疗，不仅需要医师深厚的理论基础、丰富的临床经验，也需要药师提供优质的调剂服务，只有二者互相配合互为补充，才能形成一个整体，充分发挥中医简便廉验的优势。

3 医药圆融思想在中药炮制中的体现

金世元教授是国家级非物质文化遗产——中药炮制技术项目代表性传承人，指出中药炮制的本质是以促进临床疗效为目的并结合药品自身物性的一项加工技术，即“效性结合”学说。其经常告诫弟子“道地药材是质量基础，依法炮制是功效核心”[4]。

通过不断的实践积累与研究总结，金老指出，通过炮制可以区分药用部位从而利于中药疗效的发挥。如当归具有补血活血、调经止痛、润肠通便的功用，目前临床使用只有全当归（包含主根与支根）与当归尾（支根部分）两种规格，而金老指出传统上当归可切制为当归头（主根顶端一部分）、当归身（主根部分）、当归尾与全当归四个部分，其原因在于当归的每一部分都具有不同的临床疗效，通过梳理历代本草指出《汤液本草》就记载“头能破血，身能养血，尾能行血，用者不分，不如不使”；同样元代李东垣云：“当归头止血上行，当归身补血中守，当归尾破血下流，全当归补血活血”[5]。

通过炮制还可以降低中药毒副作用，如柏子仁具有养心安神的作用，但其为植物种仁富含油脂，对于脾虚患者易导致便溏，所以通过炮制压榨吸收其油脂，制成柏子仁霜可以防止上述副作用的发生，此类饮片还包括马钱子粉、千金子霜等。

炮制还可以通过增加辅料，来增强药物的疗效。如川芎具有活血行气、祛风止痛之作用，如用黄酒炮制，借助酒活血化瘀、上行升散之力，可以加强瘀血所导致病证的治疗；金老特别重视临方炮制，如加入固体辅料朱砂，临时拌制朱麦冬、朱远志、朱茯苓等饮片，可以借助朱砂重镇安神作用，增强三药助眠之力。

金老总结中药炮制还可以从除去杂质、转变药性、矫味矫臭等多个方面提高临床疗效，但无论哪种炮制方法、炮制规格绝不应是中药人员闭门造车，应是以临床为导向的医药圆融的研究结晶[6-7]。因此中医药人不仅要做到知其然，还应知其所以然，不断以金老医药圆融学术思想体会分析中药炮制知识，以传承发扬这一中药独有的制药技术。

4 医药圆融思想在中成药合理使用中的体现

金世元教授对于中成药的研究工作也十分重视，早在1957年便受命主持完成北京市各中药店成药配方配本整理工作，更于1984年完成《中成药的合理使用》一书。金老研究中成药，必从处方来源介绍开始，重点分析处方各药配伍意义，并结合各经典医著记载内容论述该药所治病种、证型、临床症状的深刻含义，因此中成药合理使用的研究也是金老医药圆融学术思想体现最为深刻的领域。

金老强调辨证论治是合理使用中成药的第一原则，并进一步指出为了更好的论治，应充分了解中成药的组方配伍意义、功效主治内容，以及含有的贵细、毒性饮片特点。金老在具体研究中，善于应用对比的方法对功效相似中成药、名称相似中成药、系列中成药、加味中成药进行分析鉴别。如对于人参健脾丸与人参归脾丸的研究中，金老指出人参健脾丸处方来源于明代张景岳的《景岳全书》，其处方配伍中以人参、山药、麸炒白术、麸炒薏苡仁、莲子肉、炒白扁豆仁6味药健脾补气、祛湿止泻为本，以炒六神曲、炒山楂、炒谷芽3味药消食导滞，配以砂仁、陈皮、木香降气逆止呕吐，更加麸炒枳壳、青皮以行气滞消痞满，当归活血以利行气，全方攻补兼施、标本兼治，主要治疗脾胃气虚、健运无权所导致的一系列消化不良病证；而人参归脾丸处方来源于宋代严用和的《济生方》，其处方配伍中以人参、茯苓、麸炒白术、炙甘草、炙黄芪5味药健脾补气，以当归、桂圆肉补血养血，配以炒酸枣仁、制远志安神助眠，木香鼓动气血使补而不滞，全方气血双补、心脾同调，主要治疗思虑过度、气血双亏所导致的失眠健忘等神经衰弱病证，两方具体分析内容见表1。

表1 人参健脾丸与人参归脾丸比较分析表

金老中成药合理使用研究中还包括系列中成药，如牛黄系列等（安宫牛黄丸、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、牛黄上清丸等）；加味中成药，如保和丸与加味保和丸、理中丸与附子理中丸等；功效相似中成药，如蛇胆川贝液、桑菊感冒片、羚羊清肺丸等。正是由于金老具有深厚的中医理论功底，又对中成药的处方来源、配伍方义有深刻的认识理解，才能胜任指导临床中成药合理使用这一研究工作。其将医与药有机的结合为一体，也是其医药圆融学术思想生动具体的体现之一。

综上所述，中医药学是一个伟大的宝库，其蕴含着丰富的理论知识与实践经验，中医中药源自一个理论体系，只有医药有机的结合为一个整体，才能更好地发挥防病治病的作用。国医大师金世元教授医药结合的研究视角，使其在中药传统鉴别、中药调剂、中药炮制、中成药的合理使用等领域均有建树，形成了独特的医药圆融学术思想，被学界誉为“活字典”、“国药泰斗”，中医药人应进一步挖掘其学术思想内涵，整理总结其宝贵的学术经验。