主动脉瓣重度狭窄合并严重左室收缩功能降低1例行TAVI临床护理

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 江苏南京210006)

主动脉瓣狭窄(AS)是临床最常见的瓣膜性心脏病之一，以老年患者发病居多，一旦出现症状，预后较差。2017年欧洲心脏病学会(ESC)对28个国家的7247例瓣膜性心脏病(VHD)患者调查显示，AS在VHD患者中发病率为41.2%，是发病率最高的心脏瓣膜疾病[1]。我国目前尚无大规模针对AS流行病学调查，但是随着近年来人口老龄化，AS发病率逐年升高。AS主要治疗方法是通过外科行主动脉瓣置换术(SAVR)，2002年第1例经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的实施，该技术迅速发展。多项研究证实，TAVI在严重主动脉狭窄患者中取得较理想效果，包括生存率、症状改善、生活质量及再住院率等[2]。TAVI已成为AS高危患者最主要的治疗手段。同时，TAVI在左心室射血分数(EF)≤35%患者中也是安全和有效的，并且与SAVR相比，TAVI在左室收缩功能降低患者中产生更好的效果[3-5]。2019年10月，我们为1例主动脉重度狭窄合并严重左室收缩功能降低患者成功实施了TAVI，术后患者心力衰竭症状明显改善，心功能显著提高，并且未出现相关并发症。现报告如下。

1 临床资料

患者男，71岁，因胸闷气喘3年，加重4 d入院，于3年前出现无明显诱因下胸闷、气喘症状，经外院治疗后好转，入院前4天自觉胸闷、气喘症状加重，夜间开始出现呼吸困难不能平卧，端坐呼吸，出现双下肢水肿。入院后查超声心动图示：左心房(LAD)51 mm，左心室舒张末期内径(LVDd)67 mm，EF 20%，右心房(RA)50 mm×71 mm，右心室(RVD)25 mm，平均肺动脉压(PASP)65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，主动脉瓣口面积0.4 m2，瓣口流速2.8 m/s，跨瓣压差60 mm Hg，二尖瓣中-重度反流；心电图显示：心房扑动、完全性左束支传导阻滞；主动脉CTA显示:主动脉瓣钙化,动脉粥样硬化,心影增大;冠脉CTA显示:回旋支、钝圆支弥漫性病变，管腔中至重度狭窄,左主干、左前降支近端斑块,管腔轻至中度狭窄。既往高血压病史20余年。纽约心功能分级(NYHA)Ⅳ级，美国外科医师协会评分(STS)9分。患者入院24 d后，在全麻下植入临时起搏器及漂浮导管测压下行TAVI，术中顺利，术毕送入CCU监护治疗，术后第4天转至普通病房治疗，术后第7天拔除起搏电极、床边行超声检查显示EF值上升至35%，入院后37 d步行出院。随访至今，患者康复良好，心力衰竭症状明显改善，生活质量显著提高。

2 手术方法

协助患者取仰卧位，经右锁骨下静脉穿刺放置临时起搏电极，穿刺右颈内静脉置入漂浮导管，全身麻醉下行食道超声检查后，穿刺右股动脉置入4F鞘管后交换7F和8F鞘管，预埋血管缝合器后置入19F鞘管，穿刺右桡动脉置入7F鞘管，穿刺左股动脉和静脉置入4F鞘管后交换7F鞘管，JR 3.5造影导管和EB 3.75指引导管到位左右冠口，造影提示RCA细小，LCX远段狭窄75%，LAD近中端狭窄50%，经左股动脉猪尾导管至无冠窦，在AL导管辅助下放置Landerquist导丝至左心室，快速起搏下给予22 mm球囊预扩张主动脉瓣，将装载的TAVI 27经输送系统放置主动脉瓣处，造影确认位置后缓慢释放，在快速起搏下予以22 mm球囊行瓣膜内后扩张，造影和经食道超声提示无瓣周漏，跨瓣压力差8 mm Hg，术毕拔除鞘管。

3 临床护理

3.1 组建专业化护理团队 该患者左心巨大，EF仅有20%并伴有中度肺动脉高压、二尖瓣关闭不全及冠状动脉病变，术前组织多学科心脏团队，包括心内科、重症医学科、麻醉科、心胸外科、心脏超声科医生、心血管专科护士、导管室护士、医学行政人员，对该患者整体的医疗方案进行讨论；同时组建以心血管专科护士为核心的TAVI护理团队，并将护理团队分为2组：普通病房护理组包括普通病房心血管专科护士1名、普通病房N3级护士2名，CCU护理组包括CCU心血管专科护士1名、CCU病房N2、N3级护士3名。明确每组心血管专科护士为小组长，负责该患者从术前到术后的护理决策指导；在参与多学科心脏团队讨论后，组织TAVI护理团队针对该患者目前现存的护理问题、术前准备及术后可能出现的并发症,以及护理问题、护理难题及护理重点进行讨论，制订护理方案。术前进行心力衰竭症状护理，严密观察患者病情变化，避免诱发因素，防止心功能进一步恶化，同时充分评估患者病情，进行术前准备；术后重点加强患者血流动力学监测，同时进行导管及穿刺处护理，预防并发症。

3.2 术前护理

3.2.1 加强心力衰竭症状管理 该患者入院时已出现严重的呼吸困难及双下肢水肿等症状，因此，为患者提供舒适、适宜的休息环境，做好陪护管理，维持病室安静。针对该患者严重的呼吸困难症状，指导其卧床休息，采取右侧卧位或半坐卧位，以减轻心脏负荷。遵医嘱使用泽通20 mg静脉注射，2次/d；新活素(冻干重组人脑利钠肽)1支以5 ml/h静脉泵入，该药物采取DNA重组技术对BNP氨基酸的排列顺序进行模拟，并合成其生物活性，一方面与利钠肽受体相结合，激活鸟苷酸环化酶，扩张全身动静脉，减轻容量负荷；另一方面抑制肾脏对钠的重吸收，提高肾小球滤过率，增加钠的排泄，有利于水钠排泄，减轻水钠潴留，还可减少肾素、醛固酮的分泌，致使循环血量减少，改善水肿[6]。在使用该静脉药物时，每小时监测患者血压值，防止低血压发生，使用新活素期间血压波动在(95～120)/(50～80)mm Hg。

3.2.2 密切观察病情 ①每日观察患者呼吸困难情况，交班听诊肺部罗音；每班测量患者下肢髌骨上缘15 cm、髌骨下缘10 cm腿围，评估水肿有无加重，入院后10 d患者水肿基本消退；每日床边监测体质量并记录在体温单上；密切监测患者出入量、尿量；关注反映心力衰竭严重程度的定量指标N端B型脑利钠肽及电解质、肾功能等生化指标。②由于患者有便秘史，遵医嘱给予口服便秘药物聚卡波非钙片，并每日协助按摩腹部，指导勿用力排便。③做好液体管理，每日静脉输入与口服液体总量控制在1.0～2.0 L，保证出入量处于平衡或负平衡；同时与营养科合作，保证每日限制钠盐摄入<6 g；使用输液泵及注射泵控制静脉输入液体的速度，以免增加患者心脏负荷，加重心力衰竭症状。

3.2.3 全面评估及护理 ①术前评估患者症状体征、心功能分级，血常规、肝肾功能、电解质、心脏彩超、食管超声、心电图、血管CTA等检查结果，该患者左室收缩功能严重受损，EF值极低并伴有中度肺动脉高压，术中及术后需进行漂浮导管监测等有创血流动力学监测，同时可能需要主动脉球囊反搏(IABP)及体外膜肺氧合(ECMO)辅助治疗。②患者术前心电图提示心房扑动及完全性左束支传导阻滞及动脉血管粥样硬化；患者术后发生更严重的传导阻滞、栓塞风险较高；同时相较于心功能正常患者，出现心力衰竭症状或心室收缩功能障碍患者行TAVI后急性肾损伤发生率及瓣周漏的风险均明显增高[7-8]。③组建TAVI护理团队，术前共同学习及回顾相关知识，明确可能出现并发症的观察要点，同时纳入1名ICU专科护士，负责该患者术后气道管理、血流动力学监测护理。

3.3 术后护理

3.3.1 严密监测及液体管理 由于TAVI术中需对心室进行快速起搏，对左心室功能严重受损患者可能会造成血流动力学的不稳定[9]。此外，由于术前禁饮食、长时间心力衰竭、术中失血、麻醉及心脏无输出等原因，可能导致患者低心排综合征的发生[10]。因此，严密监测该患者血流动力学，在术中置入漂浮导管监测心房、心室压力、肺毛细血管楔压(PCWP)、肺动脉压(PAP)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)等数值变化，术后严密监测中心静脉压(CVP)、有创动脉压(ART)、心率等指标，其中CVP维持在5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),ART波动在(110～130)/(55～80)mm Hg。纠正低心排综合征关键在于术后早期补液[10]。然而对左室收缩功能降低患者，术后在增强心肌收缩力同时应以液体管理为主，该患者术后继续新活素以5 ml/h静脉输注，并遵医嘱早期补液，先胶体后晶体共200 ml。准确记录患者24 h出入量，每小时关注尿量变化，并根据尿量使用利尿剂泽通，保持出入量平衡或负平衡，补液时密切监测患者ART、CVP等变化，观察外周动脉搏动、末梢皮肤温度与颜色,为医生调整补液量及补液速度提供依据，该患者术后1周基本维持补液量1500 ml/d，尿量2000～2300 ml/d。

3.3.2 管路护理 由于该患者术后携带导尿管、有创动脉监测管路、深静脉置管、动脉鞘管及临时起搏电极，术后做好管路护理尤为重要。标识管路名称、置入时间及放置刻度，并用不同颜色进行区分，同时进行导管滑脱评分评估滑脱风险，根据评估结果采取相应措施，妥善固定导管，床头标识“防导管滑脱”标志，在患者麻醉未清醒时予以约束带约束，待其清醒后进行健康教育，取得患者配合；在病情稳定后，及时拔除中心静脉置管、导尿管，防止发生管路感染。

3.3.3 并发症观察与护理

3.3.3.1 急性肾功能损伤 TAVI术后发生急性肾损伤概率为5%～7%，增加30 d及术后死亡风险[11-12]。与非心力衰竭患者相比，左室收缩功能降低患者发生急性肾损伤概率更高[7]。该患者术前及术后12 h以0.5 ml/(kg·h)生理盐水静脉水化，术后严密观察尿量，手术当天每小时记录尿量并观察尿液颜色，术后每天抽血检查电解质、肾功能；并将术后血压维持在(110～130)/(60～80)mm Hg，确保肾动脉正常灌注；在院期间肾功能正常未出现急性肾损伤。

3.3.3.2 脑卒中 该患者伴有心房扑动、动脉粥样硬化，因此，术后发生脑卒中风险增加[13]。术后护士应警惕患者出现神志淡漠或烦躁等异常情况，注意是否出现口眼歪斜、言语不清，同时关注有无头痛、头晕等症状，并注意评估四肢肌力。必要时进行头颅CT检查。

3.3.3.3 传导阻滞 该患者术前已存在束支传导阻滞，术后发生房室传导阻滞的概率提高。传导阻滞在TAVI术后发生率为12%～39%，主要由于主动脉瓣与传导系统解剖位置密切相关，瓣膜植入相关的机械性创伤引起组织水肿，局部炎症或压力坏死[12,14]。该患者在植入主动脉瓣前经右锁骨下静脉放置临时起搏器电极，设置起搏频率50次/min，术后监测心率、心律情况；术后1周，每日进行床边心电图检查；妥善固定导线，标记导线外露刻度，做好每班交接并指导注意事项，每班交接班时评估起搏器是否正常工作。

3.3.3.4 瓣周漏 严重AS合并左心收缩、舒张功能受损患者，TAVI术后发生瓣周漏概率明显高于左心功能正常患者[8]。术后监护重点应为监测瓣膜的工作状态及瓣膜反流情况，术后早期每日行经胸心脏超声检查，评估术后主动脉瓣关闭、血流动力学情况及心室收缩及舒张功能[15]。患者术后4 d、术后1周及1个月进行心脏超声检查，确定瓣膜位置和瓣膜功能，同时每日听诊心音有无杂音，该患者术后未出现瓣周漏。

3.3.3.5 血管并发症及出血 血管损伤和穿刺部位并发症是最常见的不良事件，发生率为31%，可能会威胁生命[16]。同时，抗血栓治疗可能与血管通路部位出血的风险有关[12]。该患者术后口服氯吡格雷抗血小板、使用华法林及低分子肝素抗凝，因此，发生出血、血肿等并发症风险较高。在患者术后未清醒时，予以约束四肢，左右股动脉、桡动脉穿刺处沙袋压迫6 h，双下肢伸直制动6 h；在清醒后嘱其取平卧位，告知活动注意事项，同时观察穿刺部位有无出血、血肿；评估足背动脉搏动及足趾血氧饱和度，并使用床旁多普勒超声每日监测下肢血流情况。

3.4 出院指导 于术后14 d出院，出院前护理团队为患者制定个性化出院计划：在出院前6～7 d，主要评估患者及主要照顾者相关需求；出院前2～5 d根据评估结果，通过视频、图片及出院健康教育手册等形式，一对一给予疾病相关知识、术后相关注意事项、疾病观察内容、药物知识及照护者护理技能培训；出院前1天，告知出院后1、3、6、12个月至专门随访室进行超声心动图、心电图、凝血常规、生化等随访，如出现任何不适及时就诊。

目前，TAVI技术已日趋成熟，可以显著提高有症状的重度AS患者生存率及生活质量，但医疗照护过程非常复杂，包括评估、手术操作、并发症管理及术后护理[2]。虽然，近年来，对左室功能严重受损特别是EF≤20%患者，TAVI是一项切实可行的治疗手段，但仍存在较高的围术期风险，对该类患者治疗和护理存在更高挑战[9]。目前，国内外临床对该类AS合并左室功能严重降低患者行TAVI治疗的护理报道较少，我们介绍对该类患者行TAVI治疗的系统性护理干预，通过参与多学科心脏团队，以专科护士为核心，建立专业护理团队，制定系统性、连续性、有预见性的护理计划，术前给予心力衰竭症状护理，同时全面评估病情，术后严密监测血流动力学，预防并发症，使该患者成功实施TAVI治疗，术后无并发症发生，从而促进症状改善及提高生活质量。