重症医学科临床教学方法分析及改革探讨

方德祥，翁隽挺，陈 敏，陈剑飞

(莆田学院附属医院，福建 莆田 351100)

重症医学科患者均为急危重症，其救治水平可反映一个医院的医疗水平及急救技能。我国重症医学起步相对较晚，近年来虽得到快速发展，但人员专业性仍显不足，临床教学方法相对落后。重症医学为综合性学科，教学内容穿插不同学科，同时需要教授内外妇儿、影像学、检验学等相关知识，教学内容跨度较大[1]。目前尚未形成规范化教学模式，陈旧的教学理念已不能适应新型学科临床培养的标准。临床学者正在努力探索新的教学理念与模式，使重症医学科医师在现有的医疗环境条件下更好地掌握理论知识与操作技能，培养出符合临床需要的重症医学科专业人才。

1 临床教学方法分析

1.1 传统教学模式 传统重症医学教学模式以老师为主导，老师在讲台上授课，学生听并做笔记，当老师对学生进行提问或答疑时，师生进行简单交流。传统教学模式是非交互式的，尽管现在多媒体教学普及，老师讲课可将内容通过幻灯片进行呈现，使教学内容能够更加直观、可视化呈现，但并没改变本质上传统的教学模式。真正意义上的教学应该是互动、教学相长的环节，有学者支持，临床教学类似于导演、演员与观众之间的关系，导演(带教老师)指导演员(学生)将自己的设想表演出来，演员根据导演对剧本的要求按照自己的理解进行表演，并最终呈现给观众(患者)。因此，传统教学模式缺乏师生间的互动，不利于学生对重症医学相关知识的理解。

1.2 模拟教学模式 模拟教学指的是通过模拟临床情境、使用模拟辅助设备而进行的教学活动。临床研究显示[2]，使用高仿真模拟人代替真正的病人，带教老师设定临床背景，由学生对高仿真模拟人进行临床操作，有助于提高学生的实际操作技能。模拟教学使教学环境更生动、逼真、实用性强，有助于增加学生学习兴趣。模拟教学课前，老师要对整个教学过程进行组织，设计临床可行的任务，并与最近学的理论知识结合起来，从而使学生在模拟教学中掌握理论知识与操作技能。模拟教学系统中的情景案例的设计根据临床实际设定，有利于学生走进工作岗位后适应临床角色，同时有效避免因操作经验不足对患者造成的伤害。但模拟教学存在的不足之处在于教学成本较高，为了增加课程的互动性，使每位学生能够接受现场指导，通常需要小班授课。模拟教学前对教学准备提出更高的要求，需要情景表演，耗时较长，人力、物力损耗相对较大。有时由于条件与经验限制，实际操作中还是以老师演示为主，学生的参与度并不理想。

1.3 PBL教学模式 PBL教学以问题为核心，带教老师指导，学生为主体，强调主动学习，重视培养医学专业人员分析问题能力与解决问题能力。PBL教学模式设置的教学情境复杂而真实，学生能够在学习时融入情境[3]。如进行呼吸机治疗的相关知识及操作的讲解时，设置如下问题：(1)如何判断患者呼吸功能？(2)试述肺通气障碍的类型和原因？(3)呼吸机参数潮气量的设定？(4)从病理、生理学角度进行分析低氧血症的影响因素？使学生对上述问题进行思考、归纳，而后会转到临床病例中，从而促进学生对理论知识的掌握。重症医学科涉及诸多学科知识，在传统教学中，学生获得的知识不成体系，临床实际操作中应用起来较为困难。PBL教学法能够更好地帮助学生将理论知识转化为实际操作能力，病例选择多为复杂且涉及多学科的病例，使得教学内容更为丰富。有研究将PBL教学模式与模拟教学相结合用于重症医学科住院医师带教中，二者相结合的教学模式使教学内容更具有多样性与创新性，增强了住院医师学习的积极性与主动性，提高其相关知识掌握水平[4]。模拟病例与仿真场景能够使住院医师在短时间内融入角色，做出临床决策。提示，多元化教育相结合有助于提高重症医学科临床教学效果。PBL教学虽然存在诸多优点，但也有一定不足之处，如易造成医疗资源分配不均衡，且会增加带教老师的工作量。此外，PBL教学模式提供的案例并不能将重症医学科复杂的病例类型全部纳入，因此仍待其他传统教学模式进行补充。

1.4 案例导学式教学模式 案例导学式教学模式最初兴起于哈佛大学的情景教学课，而后被应用于临床带教中。案例导学式教学模式为启发式教学模式，以医学生为主体，以带教老师为主导，以重症医学类经典病例为教学内容，指导学生分析病例中的问题，并引导其通过思考提出解决方法[5]。该模式能够有效改变学生被动接受学习的状态，将实习期间学习到的片面、零散的内容通过系统的学习联系到一起。案例导学式教学模式使学生通过学习与实践治疗方案进行比较，启发学生思考自己的问题，加深对知识的掌握，对于培养学生独立思考、解决临床问题方面具有显著效果。唐泽研究指出[6]，案例导学式教学模式用于重症医学科临床带教中有助于提高患者对教学方法的认可度，增加患者满意度。并指出，案例导学式教学模式通过分析典型病例，使学生将理论知识与实践相结合，从而不断提高其专业技能水平。重症医学科患者病情复杂，涉及机体器官较多，且病情进展快，处理不及时会导致抢救失败。因此临床医师的应变处理能力至关重要，案例导学式教学将常见的临床病例作为教学内容，有助于帮助学生理解重症医学科患者病情特点，将理论知识应用于病例分析，逐步提升临床应变能力。

2 临床教学存在的问题

2.1 缺乏教学经验 重症医学科为我国新兴学科，带教老师多数未接受过系统化的临床教学培训，在进行教学讲解中无法将串联较差的学科知识讲解清楚，易出现知识点讲解不到位的情况。带教老师缺乏教学经验不仅会使知识讲解不到位，在指导学生对重症医学科知识进行剖析解读时也存在一定不足。

2.2 未形成规范化教学体系 重症医学科在教师资源配置、教学教材、培训器材等方面均存在一定不足，如重症医学科神经相关知识教学时人员配置不足，教学缺乏系统性与规范化。

2.3 教学定位不准确 重症医学科主要救治目标是抢救急危重症患者生命，教学内容应在于急救抢救相关知识、并发多器官功能衰竭患者的治疗及器官功能支持方法、如何防治多器官功能衰竭等。教学任务不仅包括理论知识，如重症类型、患者特点、患者管理，还需熟练掌握各类抢救仪器的使用，同时需要临床思维能力，但目前教学缺乏标准化教学方案，未形成系统的教学大纲，教学的目的与定位不明确。

2.4 教学对象问题 教学对象为在校医学生、研究生、住院规培生等，层次跨越较大，学生的理解能力与接受能力存在差异，因此在临床教学中采用统一教学模式会导致部分学生掌握不足，主动学习能力较差。

3 改革措施

3.1 规范化培训带教老师，健全评估考核体系 教师是教学的核心，因此应建立健全教师培训。要求重症医学相关学科带头人参加国内重症医学知识讲座，参与学术研讨会，并制定规范的学科培训体系，以加强临床教师队伍建设，提高带教老师的专业化水平。规范课程设计，内容应紧密结合重症生理、临床。制定相关的考核制度以评估知识掌握情况，通过理论知识与技能操作的考核，评定学生的达标情况，对于达标者颁发结业证书，不达标者则需要继续学习。为提高带教老师积极性，可尝试采用电子问卷调查方式量化评估老师教学效果，以逐步改进教学内容、授课方法，提高教学效果。

3.2 倡导研究性学习 在课堂上，将学生分成若干小组，倡导学生积极讨论，每节课预留20 min指导学生以小组形式针对老师布置的任务进行研讨、交流，采用“头脑风暴法” 的原理，各抒己见，自由表达想法。在课堂即将结束时，每个小组组长陈述整合后的观点，带教老师进行点评，给予肯定并鼓励，指导和鼓励学生针对自己的想法去收集资料，进一步深入思考和研究，充分调动学生主动学习的积极性。

3.3 多模式教学 建立健全重症医学科教学体系，结合临床医学，完善配套教材。实施启发式教学如PBL教学法、案例导学式教学，倡导“以问题为基础的学习”，注重培养学生自我学习的积极性与临床思维能力。在教学过程中发挥带教老师的能动作用，通过观察指导、提问题等加强学生对基础医学知识的掌握。指导学生进行小组讨论，放手让学生参与实习，有条件的医院可进行临床实践教学，由学生自己对真实病患病史进行询问，进一步查体等，并给出诊断结果与治疗方法。带教老师及其他学生在一旁观摩，老师根据学生操作中的错误之处进行指导，并告知其他学生操作时注意这一问题。多种教学模式相结合更有助于学生临床操作技能的提高。

4 结语

重症医学科作为新兴学科，其教学质量在实践中逐步改进，教学方法较多，但由于教师教学方法不一、教学缺乏系统性、教学目的定位不准确等问题，使得临床教学存在不足之处，因此，应逐步完善重症医学科临床教学体系，逐步改进教学方法。