改良式体位引流联合口腔清洁护理模式对重症哮喘合并呼吸衰竭气管插管患者机械通气时间及VAP风险的影响

张鹏

(河南省人民医院 重症监护室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450000)

哮喘为临床一种常见呼吸系统病变，因气道长时间受炎症因子浸润，使气道壁结构出现肺间质增生、肺泡与气道受损等病变，减退肺换气功能，引起呼吸机疲劳，最终引发呼吸衰竭[1]。重症哮喘合并呼吸衰竭的临床治疗以抗炎为基础综合治疗，并辅以通气干预。气管插管为现有最可靠维持上呼吸道畅通方式，其经特制气管导管，由口腔/ 鼻腔内插至气管，具有气道阻力小、简易操作等优势[2]。但临床护理发现，经口气管插管者下颌活动受限，在口腔护理时，口腔内分泌物难把握，极易引发导管移位脱出，甚至严重时可引发口咽损伤、牙齿脱落/ 松动等，加剧口腔护理难度[3]。因此需寻找有效口腔护理模式。本研究选取河南省人民医院接收的重症哮喘合并呼吸衰竭气管插管者200 例作为研究对象，旨在分析改良式体位引流联合口腔清洁护理模式的应用效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2018年12月至2020年12月期间收治的重症哮喘合并呼吸衰竭气管插管患者200 例作为研究对象，依据护理方案不同分为研究组与对照组，各100 例，对照组予以常规护理干预，研究组基于对照组加用改良式体位引流联合口腔清洁护理模式。研究组：男性52例，女性48 例，年龄46 ～68 岁，平均(56.92±5.24)岁，文化程度为高中以及下21 例、大专46 例，本科及以上33 例；合并症：高血压23 例，糖尿病16 例，高脂血症10 例；哮喘病程1 ～5年，平均(3.01±0.56)年。对照组：男性49 例，女性51 例，年龄45 ～66 岁，平均(55.18±4.97) 岁，文化程度为高中以及下20 例、大专49 例，本科及以上31 例；合并症：高血压26 例，糖尿病14 例，高脂血症13 例；哮喘病程1 ～6年，平均(3.12±0.63)年。两组年龄、性别、文化程度、合并症及哮喘病程等一般资料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 纳入标准及排除标准

诊断标准：符合《支气管哮喘防治指南(2016年版)》[4]中哮喘诊断标准，并经血气分析、X 线检查等诊断为重症哮喘者；经胸部影像学、肺功能、支气管镜等检查诊断为呼吸衰竭者。

纳入标准：与机械通气等有关指征相符，且经口行气管插管者；可耐受气管插管者。

排除标准：伴肾、肝、心等脏器功能异常者；食管、气管、口咽部等损伤者；合并精神障碍严重而无法配合者；意识不清楚者。

1.3 方法

对照组予以常规护理干预，即传统口腔擦洗法与体位引流法，具体如下：取经口腔护理液浸润后棉球，经止血钳夹取后擦洗牙齿，弧形擦洗颊部—硬腭—舌面—舌下—口唇；抬高床脚10 ～15 cm，取头低足高位，左侧卧位与右侧卧位交替实施，每天3 次，每次1 ～2 h，辅以叩背叩胸，促进分泌物排出体外。

研究组基于对照组基础上加用改良式体位引流联合口腔清洁护理模式，具体如下：(1) 改良式体位引流，即于每次引流前雾化吸入20 min，若感染处在肺下部，采用头低足高体位，同时旋转胸部60°，取软枕垫于腰后，增加患者舒适度；若感染处在肺上部，取半卧位，靠枕垫于腰后，弹力腹带固定上腹部便于咳嗽，每次引流约5 min，同时辅以由下而上叩背，每天早、中、晚3次实施体位引流。(2) 口腔清洁护理，即2 名护理人员配合实施，抬高床头30°，头偏至1 侧；确保气管插管气囊充气，气囊测压表检测压力；详细记录插管距离门齿深度，吸痰管将呼吸道与口腔中分泌物吸净，后解除固定系带与胶布，牙垫取出；插管移动到1 侧角，1 名护理人员取去针头注射器抽取护理液缓缓冲洗口腔各部，另1 护理人员1 手固定头部与插管，另1 手用吸痰管于口腔低处实施同步负压吸引；同样方法冲洗对侧处口腔，直到洗出液变为澄清停止，每8 h 实施1 次。

两组持续护理7 d。

1.4 观察指标

统计对比护理效果，即机械通气时间、口腔感染率、呼吸机相关肺炎(VAP) 发生率。口腔感染判断标准：口腔内伴有痛、热、肿、红以及功能异常甚至出血即可确诊；VAP 判断标准：机械通气≥48 h 后出现肺部实变、咳嗽、肺部啰音、发热、脓痰以及呼吸道伴大量脓性分泌物即可确诊。

统计对比两组干预前、干预7 d 口腔功能，依据Beck 口腔评分[5]予以评估，其内容涵盖口唇、舌头、牙齿、牙龈和口腔黏膜及唾液等5 个方面，总分为0 ～20 分，分值越高，口腔功能越差。

统计对比干预前、干预7 d 牙菌斑指数，其利用5级评分法，总分为0 ～4 分，分值越高，牙菌斑附着越严重。

统计对比两组干预前、干预7 d 软垢指数，利用4级评分法，总分为0 ～3 分，分值越高，软垢残留越严重。

统计对比两组干预前、干预7 d 舒适度，通过问答形式经Kolcaba 舒适状况量表(GCQ)[6]评价，其从心理(8个项目)、精神(6 个项目)、生理(9 个项目)、社会文化与环境(5 个项目) 等4 方面评估，共28 个项目，4级评分法，总分为28 ～112 分，分值越高，舒适度越好。

干预7 d 后根据综合医院住院病人满意度(IPSQ)[7]量表涉及重症哮喘合并呼吸衰竭气管插管患者满意度调查量表，患者对护理人员的满意度评价分为不满意、满意、非常满意3 个等级，其中不满意：护理人员服务态度差，护理不当，患者自我感觉不舒适，且无安全感，并出现焦虑、紧张等不良情绪反应；满意：护理人员护理得当，服务态度好，患者感觉放松、舒适、有安全感，且未出现抑郁、焦虑、恐惧及紧张等不良心理状态；非常满意：护理人员护理工作十分得当，服务态度积极而热情，患者感觉放松、舒适、有安全感，且未出现抑郁、焦虑、恐惧及紧张等不良心理状态。以上通过问卷调查方式，于出院前1 d 发放给患者，由患者及其家属共同填写，问卷当场填写当场回收。总满意度=( 非常满意+满意)/ 总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料(机械通气时间、软垢指数、牙菌斑指数、Beck 口腔评分、GCQ 评 分) 以±s表示，行t检验，计数资料(VAP发生率、口腔感染率、护理满意度) 以n(%) 表示，行χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组护理效果对比

研究组机械通气时间短于对照组，VAP 发生率1.00%、口腔感染发生率1.00% 少于对照组9.00%、10.00%(P＜0.05)，见表1。

表1 两组护理效果对比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups [± s ，n(%)]

表1 两组护理效果对比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups [± s ，n(%)]

组别 例数 机械通气时间/d VAP 发生率 口腔感染率研究组 100 7.12±1.16 1(1.00) 1(1.00)对照组 100 12.01±1.39 9(9.00) 10(10.00)t/χ2 27.010 6.737 7.792 P＜0.001 0.009 0.005

2.2 两组口腔状况对比

两组干预前软垢指数、牙菌斑指数、Beck 口腔评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后研究组软垢指数、牙菌斑指数、Beck 口腔评分少于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组干预前、干预7 d 后口腔状况对比(± s ，分)Table 2 Comparison of oral conditions between the two groups before intervention and 7 days after intervention (x±s , points)

表2 两组干预前、干预7 d 后口腔状况对比(± s ，分)Table 2 Comparison of oral conditions between the two groups before intervention and 7 days after intervention (x±s , points)

注：与同组干预前对比，①P ＜0.05。

组别 例数 软垢指数评分 牙菌斑指数评分 Beck 口腔评分评分干预前 干预7 d 后 干预前 干预7 d 后 干预前 干预7 d 后研究组 100 2.48±0.25 1.05±0.32① 2.90±0.51 1.42±0.30① 8.52±0.90 5.76±0.54①对照组 100 2.41±0.29 1.73±0.45① 2.88±0.53 2.01±0.23① 8.29±0.94 6.85±0.60①t 1.828 12.315 0.272 15.608 1.767 13.503 P 0.069 ＜0.001 0.786 ＜0.001 0.079 ＜0.001

2.3 两组舒适度GCQ 评分对比

两组干预前GCQ 评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预7 d 两组GCQ 评分高于干预前，且研究组GCQ 量表心理、精神、生理、社会文化与环境等维度评分均高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 干预前、干预7 d 后两组GCQ 评分对比(± s ，分)Table 3 Comparison of GCQ scores between the two groups before intervention and 7 days after intervention (± s , points)

表3 干预前、干预7 d 后两组GCQ 评分对比(± s ，分)Table 3 Comparison of GCQ scores between the two groups before intervention and 7 days after intervention (± s , points)

注：与同组干预前对比，①P ＜0.05。

组别 例数 心理评分 精神评分 生理评分 社会文化与环境评分干预前观察组 100 13.58±3.25 15.10±4.12 15.56±3.78 10.32±2.86对照组 100 14.15±3.74 15.78±3.56 16.32±4.42 11.10±3.10 t 1.150 1.249 1.132 1.849 P 0.251 0.213 0.268 0.066干预7 d 后观察组 100 23.25±4.45① 20.69±3.11① 32.02±4.10① 17.10±2.74①对照组 100 18.32±3.22① 18.00±2.53① 23.28±5.00① 14.03±2.24①t 8.975 6.710 10.325 4.321 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组护理满意度情况对比

研究组护理满意度96.00% 明显高于对照组84.00%(P＜0.05)，见表4。

表4 两组护理满意度对比[n(%)]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [n(%)]

3 讨 论

经口气管插管为呼吸道管理方式中应用最为广泛、有效、快捷措施，是将气管中导管经口腔内置于气管一项技术，为呼吸道吸引、通气供氧、气道通畅等提供条件[8-9]。气管插管者口腔和外界相通，因唾液分泌减少、无法实施自主口腔护理和机械刺激损坏黏膜等，致使口腔中细菌大量繁殖，引发口腔溃疡、感染、口臭等，甚至引起VAP，影响预后[10-11]。据统计[12]，气管插管者VAP 发生率约为9% ～70%，病死率达50% ～69%。因此口腔清洁护理在预防VAP 发生方面具有积极意义。

本研究在传统体位引流与口腔擦洗干预措施基础上，予以改良式体位引流与口腔冲洗护理干预后，机械通气时间明显减少，且VAP 发生率与口腔感染发生率仅为1.00%，说明改良式体位引流联合口腔清洁护理模式在口腔清洁中效果更佳。口腔冲洗护理可弥补传统擦洗法中擦拭不彻底等不足，利用负压吸引与冲洗装置中吸引效果，能将无法擦洗到角落处附着菌斑与残留软垢冲洗干净并吸出，增强清洁效果，从而降低口腔感染与VAP发生风险，且改良式体位引流时依据感染部位不同采用相应体位，更为有效促进病灶吸收，促进痰液排除，增强肺功能，为撤机提供条件，从而减少机械通气时间。此外，在护理期间要求护理人员动作轻缓，以及各种体位时均予以软枕与软垫等垫于腰后等，均能增加患者舒适度[13]。

护理满意度是医疗机构评估护理质量的直观且重要指标，对于促进护患和谐关系、改善医疗环境、提升总体医疗水平具有积极作用[14]。鉴于此，本研究通过问卷调查得知，研究组护理满意度高达96.00%，明显高于对照组的84.00%(P＜0.05)，提示改良式体位引流联合口腔清洁护理模式对增强重症哮喘合并呼吸衰竭气管插管患者护理满意度具有效果，可见该模式得到广大患者认可和满意。

综上所述，重症哮喘合并呼吸衰竭气管插管患者临床护理中应用改良式体位引流联合口腔清洁护理模式，可明显减少机械通气时间，预防VAP、口腔感染发生，同时提高舒适度，临床应用价值较高。但在临床实际应用时对医护人员熟练度要求较高，尤其是合作护理时协作性，故在临床工作中应加强医护人员技能培训，提高其临床操作技能，进一步为提升医护质量，促进患者病情早期康复、改善预后效果奠定坚实基础。