游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术治疗断指患者的疗效分析

仝朋飞，赵华飞，崔硕，陈煜华，卢飞

(河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院 显微外科，河南 洛阳 471003)

手是人类最重要的劳动器官，目前随着半机械化生产工厂的兴起，劳动保护欠佳，导致断指的发生率呈不断上升趋势[1]。断指属于一种创伤性疾病，其发病的主要因素与外伤和暴力等有着密切的联系，容易造成患者出现不同程度的神经、血管和肌腱等组织的损伤，需及时采取有效的治疗[2]。据临床数据报道[3]，手外伤的发生率在我国已位居外伤发生率第二位。断指已成为临床外科医生关注的重要器官之一。断指再植是临床治疗断指的常规手术，既往临床对于断指患者多采用缩短断指再植术治疗，虽具备一定的疗效，但患者术后容易发生血管危象，且不利于患者术后手指运动功能的恢复，外观也不美观，于患者的预后情况而言并不理想[4]。而为了改善此情况，临床开始采用足部游离皮瓣或者手指转移皮瓣桥接血管修复创面，然该方式对供区损伤较大，患者的接受程度较低，故而限制其临床应用范围[5]。游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复与其他治疗方式相比更利于断指功能的恢复和血管循环缺损的修复，而且还可以保持修复后受损手指外形的美观，临床治疗优势显著[6]。因此为进一步验证游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复对断指再植的临床效果以及对患者术后的影响，本研究选取河南科技大学第一附属医院收治的98 例患者为研究对象，观察游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2020年11月本院收治的断指患者为研究对象，最终经伦理委员会批准后纳入研究对象98 例，采用随机排列法将其中49 例纳入对照组，组内男性29 例、女性20 例，年龄18 ～55 岁、平均(38.95±5.41) 岁，断指发生时间0.5 ～8 h、平均(5.24±1.06) h，离断的手指类型：拇指5 例、示指16 例、中指12 例、环指10 例、小指6 例。其余49 例纳入研究组，组内男性27 例、女性22 例，年龄19 ～54 岁、平均(38.67±5.52)岁，断指发生时间0.6 ～7 h、平均(5.19±1.10) h，离断的手指类型：拇指6 例、示指18 例、中指11 例、环指9 例、小指5 例。两组一般资料经对比提示P＞0.05，可分组比较。

纳入标准：断指发生至就诊时长未超过8 h；均为单指断离；断指尚未失活，可行断指再植术治疗；所有患者均对本研究知情同意。

排除标准：合并手术治疗禁忌症；多指断离；不符合再植术治疗指征；断离的手指已失活；临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 对照组

缩短断指再植术：先对患者创面进行清创处理，咬除断端裸露指骨，对其进行复位；然后采用钢针进行内固定，修整并缝合损伤的肌腱；最后在显微镜的直视下对患者断离手指的动脉、静脉和神经进行吻合。术后给予常规抗凝、抗痉挛和抗感染治疗，密切观测患者的皮瓣血运情况。

1.2.2 研究组

游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术治疗：给予患者臂丛神经麻醉，轴心线选取患侧腕横纹，设计一椭圆形横向皮瓣，尺侧至腕屈肌肌腱，桡侧至拇长展肌肌腱，游离并切开周围皮肤，充分暴露皮下组织；然后在显微镜下对患者桡动脉掌浅支进行解剖，解剖范围延展至远端舟骨结节处2 cm 左右，结合患者的实际情况切取皮瓣，皮瓣大小在3.0 cm×2.5 cm 至 6.5 cm×2.5 cm，组成包括掌长肌腱、正中神经掌皮支在内的复合组织瓣；最后游离移植桥接修复断指指骨外露端创面。患者术后同样给予常规抗凝、抗痉挛和抗感染治疗，密切观测患者的皮瓣血运情况。两组患者术后均随访3 个月。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗效果、术后并发症情况、手功能主观状态情况以及静态两点辨别(2PD) 距离。(1) 治疗效果：采用小型量角器测定患者的患手和健手的手总主动活动度(TAM)[7]，评定标准各关节屈曲度之和减去各关节伸直受限度之和，以患手的活动范围正常表示恢复情况优；以患手的TAM 占比健手TAM 75% 以上表示恢复情况良；以患手TAM 占比健手50% ～74% 表示恢复情况可；以患手TAM 占比健手50% 以下表示恢复情况差；以优、良、可三者相加占总人数的百分比表示恢复情况良好率，比较两组间的差异。(2) 术后并发症：统计两组术后至出院前并发症发生情况，比较两组感染、肢体肿胀、血栓形成和血管危象等并发症发生率。(3)手功能主观状态：分别于患者术前和术后3 个月采用Michigan 手功能评估量表(MHQ) 评价患者的手功能主观状态，具体包括疼痛、外观、满意度、日常活动、工作状况和整体手功能六个维度，每个维度的评分范围均在0 ～100 分，其中疼痛维度分值越高表示症状越重，其余五个维度分值越高表示症状越轻，比较两组间的差异[8]。(4) 静态两点辨别距离：患者闭目后，规则刺激患者张开的手指皮瓣两点皮肤，若患者产生两点感觉则缩短手指两点刺激皮肤间的距离，直至患者感觉为一个点后两点之间的距离[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用n(%) 表示，χ2检验；计量资料用x±s表示，t检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较

对照组术后恢复情况优的人数8 例、良的人数12 例、可的人数占比12 例，良好率占比65.31%；研究组术后恢复情况优的人数13 例、良的人数25 例、可的人数占比5 例，良好率占比87.76%；研究组良好率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术后恢复情况比较[n(%)]Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups [n(%)]

2.2 两组术后并发症比较

对照组术后发生感染的人数3 例、发生肢体肿胀的人数2 例、发生血栓形成的人数2 例、发生血管危象的人数6 例，并发症发生率为26.53%；研究组术后发生感染的人数2 例、发生肢体肿胀的人数2 例，并发症发生率为8.16%，研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]Table 2 Comparison of the total incidence of postoperative complications between the two group [n(%)]

2.3 两组手功能主观状态比较

两组术前MHQ 评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术后疼痛维度评分低于对照组，外观、满意度、日常活动、工作状态和整体手功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组手功能主观状态比较(± s ，分)Table 3 Comparison of Subjective state of hand function in two groups(± s ，score)

表3 两组手功能主观状态比较(± s ，分)Table 3 Comparison of Subjective state of hand function in two groups(± s ，score)

组别 例数 疼痛评分 外观评分 满意度评分日常活动评分 工作状况评分 整体手功能评分术前对照组 49 75.94±10.44 35.96±5.74 43.26±5.88 45.38±5.72 38.96±5.16 42.69±5.97研究组 49 76.10±11.67 35.92±5.80 43.32±5.92 45.40±5.64 39.01±5.20 42.71±6.04 t 0.072 0.034 0.050 0.017 0.134 0.016 P 0.943 0.973 0.960 0.986 0.894 0.987术后对照组 49 52.63±8.41 58.13±6.22 60.49±5.90 66.23±5.82 58.24±5.22 60.35±5.55研究组 49 40.19±6.23 72.12±5.24 70.55±5.74 76.33±5.42 67.44±5.12 75.69±6.20 t 8.320 12.041 8.555 8.890 8.808 12.904 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者手指2PD 距离比较

术后1 个月、术后2 个月两组患者手指2PD 距离对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 个月研究组患者手指2PD 距离小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手指2PD距离对比(± s ，mm)Table 4 Comparison of finger 2PD distance between two groups (± s ，mm)

表4 两组患者手指2PD距离对比(± s ，mm)Table 4 Comparison of finger 2PD distance between two groups (± s ，mm)

组别 例数 2PD 距离术后1 个月 术后2 个月 术后3 个月对照组 49 8.62±1.54 6.73±1.25 6.06±1.02研究组 49 8.58±1.46 6.53±1.18 5.49±0.96 t 0.132 0.814 2.849 P 0.895 0.417 0.005

3 讨 论

既往临床对于断骨患者多采用缩短指骨断指再植术进行治疗，在治疗过程中，为保留断指的长度会在伤口清创时保留部分实际上可能已经发生挫伤的皮肤软组织及血管组织，在此情形下，一方面容易使断指成活后伤口皮肤软组织形成瘢痕挛缩，造成其外形的不美观，影响其手指功能的恢复；另一方面还会增加术后血管危象的发生率，影响患者的预后[10]。

有学者首先报道了桡动脉掌浅为蒂的大鱼际皮瓣纵行游离移植修复手指掌侧皮肤缺损，取得较好效果[11]。随后在21 世纪初期，有学者根据上述手术进行改良，将纵行皮瓣改为横行皮瓣，修复了9 例手指皮肤缺损的患者，取得良好效果[12]。随着外科手术的不断发展，之后有学者通过解剖尸体发现桡动脉掌浅支恒定出现于手腕掌侧，距桡骨茎突近端1 ～3.6 cm 处自桡动脉主干发出，斜行走向手舟骨结节尺侧缘，其发出2 ～5 条皮支营养腕部皮肤。在这一发现基础上，赵民[13]等人将横行皮瓣改良，将掌长肌腱和正中神经掌支一起带入皮瓣，使该皮瓣成为复合组织瓣，从而修复复合组织缺损，取得良好效果。因此游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术治疗断指成为常用手术之一。

随着游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术在临床上的广泛应用，不少学者报道了游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术的优点[14-15]：(1) 其供区隐蔽，皮肤的质地和结构与手指皮肤相近，且厚度适中，无毛发，修复后外观较好。(2)其血管直径与指动脉直径相似，吻合时效果较好，便于手术吻合。(3) 该复合组织瓣携带了掌长肌腱，在缝合后有利于手指恢复屈伸功能。(4) 该复合组织瓣携带了动静脉，移植后有利于修复指动脉血管循环缺损。(5)该复合组织瓣携带了正中神经掌皮支，能与固有神经吻合，利于手指感觉的恢复。(6) 桡动脉掌浅支血管解剖恒定，有利于手术操作。(7) 复合组织瓣能与供区直接缝合，外观较好，不会影响其他手指功能。

为进一步验证游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术对断指再植患者的效果，本文对本院收治的98 例断指患者进行研究，采用游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术治疗，结果显示，研究组术后恢复良好率87.76% 高于对照组65.31%(P＞0.05)，由此可见，游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术治疗更有利于患者术后的恢复。分析其原因可以发现，以桡动脉掌浅支为轴心血管的腕横纹复合组织瓣，其位置表浅、直径与指动静脉口管径大小相符，在修复肌腱缺损、神经缺损和血管循环缺损方面具有显著功效；并且该皮瓣的颜色、质地与周围正常皮肤相似，可以保障修复外形的美观[16]。

有研究发现[17]，腕横纹复合组织瓣与无缩短断指再植术联合治疗可以对肌腱、血管、指骨裸露、皮肤软组织和神经节段性缺损进行一次性串联桥接修复，有效弥补既往手术操作的不足，提高手术成功率，减少并发症的发生。对此，本研究证实，研究组术后并发症发生率8.16% 低于对照组26.53%(P＜0.05)，临床治疗优势显著。进一步分析并发症情况发现，两组患者主要区别在于血管危险的发生，观察组发生0 例，对照组发生高达6 例。这是由于传统缩短指骨断指再植术为了尽可能保留断指长度，在清创时保留了部分挫伤的血管和软组织，导致术后血管危象发生率较高。而观察组主要以腕横纹复合组织瓣移植为主，桥接创面修复无需缩短断指，因此在清创的过程中能尽可能清理挫伤血管和皮肤软组织，保障血管和皮肤软组织的再生，因此降低了血管危象的发生率。且复合组织瓣还携带了动静脉，有利于修复断指血管循环缺损，也是降低血管危象发生率的重要原因[18]。

此外，本研究还发现，研究组术后疼痛维度评分低于对照组，外观、满意度、日常活动、工作状态和整体手功能评分均高于对照组(P＜0.05)，推测其原因可能是桡动脉掌浅支血管解剖较恒定，变异较少；在手术操作的过程中，供受均在同一术野进行，操作更加便捷，在切取复合组织瓣后供区绝大部分可以直接进行缝合，在保障外形美观的基础上，不影响患者手指功能的恢复[19]。为进一步探究两组患者的远期效果，本文对两组患者进行随访观察结果发现，术后1 个月、2 个月两组患者手指两点觉距离差异无统计学意义。而术后3 个月观察组手指2PD 距离明显小于对照组，这可能是由于复合组织瓣携带了正中神经掌皮支，有利于断指神经的修复，利于手指感觉的恢复[20]。故而临床治疗优势更加 突出。

综上所述，游离腕横纹复合组织瓣桥接创面修复无缩短断指再植术治疗断指患者有助于改善患者的手功能，减少并发症的发生，保障患者术后的恢复效果，临床治疗效果显著。