骨髓细胞形态学联合细胞化学染色检查对白血病的诊断价值

王毓铨，刘文刚

(1.郑州市第三人民医院 检验科，河南 郑州 450000；2.郑州市第三人民医院 干细胞实验室，河南 郑州 450000)

白血病是一种恶性肿瘤，由于骨髓里大量的原始细胞聚集，导致血液系统正常造血受抑制，患者可能会出现感染、咳嗽、尿痛或者肠道感染、腹痛、腹泻等症状。通常会在外周血表现为中性粒细胞的减少，红细胞和血小板的减少，进一步会引起出血的症状，严重时可能会出现尿血、咯血等症状[1-2]。白血病患者因不良基因组特征频率高、合并基础疾病、免疫功能低下等原因对诱导化疗反应不佳[1]。常用的低强度诱导方案包括低甲基化剂阿扎胞苷、地西他滨、阿柔比星、阿糖胞苷等，此类方案治疗反应率低，约10% ～50%，并且不能治愈，中位生存期不到1年[3]。临床迫切需要能够快速诱导高临床反应率、对老年白血病患者具有更好耐受性和持久反应的靶向疗法以及有效可行的诊断方案。此外，白血病还会引起患者出现一些肿瘤细胞浸润的症状，如肝脾淋巴结肿大。白血病通过临床上化疗，或者有部分患者通过造血干细胞移植可以将白血病治愈。目前临床上若未能找到合理有效白血病的诊断治疗方案，将造成白血病患者死亡。因此，需要尽早发现白血病，通过采取有针对性地措施及时诊断治疗，更有利于好预后改善。为进一步提高白血病患者的早期发现，本研究将骨髓细胞形态学与细胞化学染色联合应用白血病中，探讨其诊断价值，期待为白血病患者提供一种有效可行的诊断方案。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市第三人民医院2018年2月至2019年3月的92 例白血病门诊病例，其中男51 例，女41 例；年龄21 ～34 岁，平均(27.82±4.02) 岁。本研究符合医院医学伦理委员会制定相关标准。

纳入标准：(1) 均确诊为白血病，符合《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》诊断标准[4]；(2) 患者的资料记录完整；(3) 家属均知情并签署同意书。

排除标准：(1) 存在失语或严重偏瘫等神经功能缺损疾病；(2) 合并有其他肾，心脏等疾病；(3) 患有精神疾病，如精神分裂症、情感心境障碍等；(4) 自身有造血系统内分泌系统等疾病。

1.2 方法

骨髓细胞形态学检查：首先取白血病患者骨髓，进行染色。选择单克隆F3，使用荧光标记II 抗，进一步进行免疫荧光染色操作处理。

细胞化学染色：使用过氧化物酶(POX)、碱性磷酸酶(NAP) 等方法行细胞化学染色，判定白血病类型。白血病阳性细胞不足3%是POX 阴性判定标准。NAP 染色，采用浓度为10% 的甲醛甲醇固定液，处理30 s 后水洗，将涂片浸入到基质孵育液当中，实施镜检。

阳性率及积分值：阳性率= 阳性细胞/ 总细胞。阳性细胞以“+”表示，1 分记录为“+”，2 分记录为“++”，3 分记录为“+++”，4 分记录为“++++”，积分值：阳性的细胞换算积分总和。

白血病确诊采取的检查手段：首先通过常规的物理学检查，观察患者的外观，有无出血点，用手触摸看淋巴、肝脾是否肿大。血常规检查：检查白血病、红细胞、血小板的数量。最后通过骨髓穿刺检查进一步确诊白血病。

1.3 观察指标

(1) 骨髓细胞形态学检出率。(2) 联合检查与骨髓细胞形态学阳性检出率。

1.4 统计学方法

将SPSS 25.0 软件作为统计学工具，采用检验计数资料(%)，以受试者工作特征曲线(ROC)分析骨髓细胞形态学联合细胞化学染色对白血病的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 骨髓细胞形态学检出率统计

经骨髓细胞形态学检查，92 例白血病门诊患者诊断为72 例，诊断准确率为78.26% (72/92)。其中，20 例患者无法分辨白血病亚型，20 例中包含8 例病态造血者，8 例中三系细胞病态，2 例两系细胞存在病态，2 例一系细胞存在病态。

2.2 联合检查与骨髓细胞形态学阳性检出率比较

联合检查阳性检出率91.30%(84/92) 高于骨髓细胞形态学，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 联合检查与骨髓细胞形态学阳性检出率比较[n(%)]Table 1 Comparison of the positive detection rate between combined detection and bone marrow cell morphology [n(%)]

2.3 骨髓细胞形态学联合细胞化学染色对白血病的诊断效能分析的ROC 诊断

ROC 分析结果显示，骨髓细胞形态学、细胞化学染色单一检查及联合检查对白血病ROC 诊断的灵敏度分别为71.25%、90.11%、70.58%，特异度分别为90.35%、72.85%、98.56%，曲线下面积(AUC) 分别为0.840、0.871、0.912，联合诊断白血病的灵敏度、AUC 均高于单独鉴别(灵敏度：χ2=5.684，P=0.001；χ2=5.052，P=0.002；AUC：Z=3.956，P=0.001；Z=2.622，P=0.004)，特异度与单独鉴别对比差异均无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.335，P=0.745)，见表2。

表2 骨髓细胞形态学联合细胞化学染色对白血病的诊断效能分析的ROC 诊断Table 2 ROC diagnosis of bone marrow cell morphology combined with cytochemical staining for diagnosis of leukemia

3 讨 论

白血病属于癌症的范畴内，它往往是由于造血细胞癌变而引起的造血功能异常，病变通常随血液遍及全身，而不是某一个器官。患者临床症状表现为突发性出血、失血、贫血。病毒原因、药物原因、化学因素是引发白血病的原因，当某些病毒进入机体，并影响DNA 的正常合成会导致基因突变，从而引发白血病[5]。白血病标准治愈性方案包括强化诱导化疗、巩固化疗及同种异体干细胞移植，但由于高龄、合并疾病等原因，白血病患者通常不适合标准化疗，多接受强度较低的低甲基化药物、低剂量阿糖胞苷治疗方案，预后不佳风险较高。有资料显示[6-7]，初治白血病患者进行低甲基化药物治疗的缓解率甚至低于30%，1年死亡风险较高。白血病患者对低剂量阿糖胞苷作为一线治疗的缓解率同样较差，在11% ～19% 左右，中位生存时间≤6 个月[8-9]。随着医学技术的不断进展，成人白血病治疗已逐渐转变为个性化治疗，适合白血病特征的靶向治疗已逐渐用于临床，但同时也需要找到白血病的诊断方法。此外，长期服用抗肿瘤的药物以及各种X 线辐射会导致白血病的发生率增高。临床现阶段最常用的诊断白血病方法是血常规检查。通过对患者血液标本与白细胞计数等有关指标相结合，采用血细胞分析仪分析，但往往因仪器设备设计的不足，易产生准段准确率不高的问题，影响患者的最佳治疗时机[10]。在白血病的筛查当中，最为准确有效的检验方法就是骨髓细胞形态学，但其检查结果容易有偏差，除了骨髓细胞形态学检查之外，细胞化学染色检查也是白血病检查中常用的检查方法。但骨髓细胞形态学联合细胞化学染色对白血病的诊断价值需要作出进一步的探讨。但介于部分患者早期临床诊断难度较高，往往错失最佳治疗期，预后不佳。随着近些年生物医学领域的不断进步，细胞化学染色逐渐应用于提高恶性病变患者的临床检出率[11-12]。因此，寻找高精确度因子以提高白血病的临床分期诊断效能，继而改善患者预后，成为近些年临床学者亟需攻克的难点。

本研究中，骨髓细胞形态学检查，72 例患者呈阳性，诊断准确率为78.26%，提示骨髓细胞形态学对白血病阳性检出率具有一定效能。究其原因可能是采用骨髓细胞形象学检查，免疫学分型在诊断具有高异质性的白血病时，骨髓细胞形象学检查诊断方式对白血病患者进行鉴别和诊断[13-15]。因此可以采用骨髓细胞形态学对白血病进行初步诊断。

本研究还发现，联合检查阳性率高于骨髓细胞形态学，提示骨髓细胞形态学联合细胞化学染色对白血病效能较高，有研究指出[16]，细胞化学染色的POX 主要存在于粒系中，该酶活性随着白血病患者细胞的分化成熟而逐渐增强。对白血病诊断中，完成血常规检查后，通过骨髓细胞形态学检查，有利于提高确诊白血病的准确度，增强对白血病细胞形态学改变进行准确观察和了解。还有研究表明[17-18]，相对于骨髓细胞形态学检查方法而言，细胞化学染色检查方法可使白血病细胞达到更高的检出数量比例。由于白血病患者自身的血细胞具有一定的特殊形态学表现、骨髓细胞形态学对病态细胞往往不能进行较好的观察，而细胞化学染色检查方法有利于获得更理想的检查结果。此外，采用细胞化学染色方法对部分白血病L 是阴性，采用髓细胞形态学联合细胞化学染色方法的成熟度更高，所以，髓细胞形态学联合细胞化学染色可对一些原始单核细胞准确鉴别。

本研究还发现，ROC 分析结果显示，骨髓细胞形态学联合细胞化学染色单一及联合对白血病ROC 诊断的灵敏度分别为71.25%、90.11%、70.58%，特异度分别为90.35%、72.85%、98.56%，曲线下面积(AUC) 分别为0.840、0.871、0.912，联合诊断白血病的灵敏度、AUC均高于单独鉴别，提示骨髓细胞形态学联合细胞化学染色对白血病的诊断效能较高。细胞化学染色的原理主要是仅用于对活细胞的细胞生存能力测试和短期标记。因此，细胞化学染色与死细胞荧光探针如碘化丙啶等联合使用，有利于进行活细胞和死细胞的荧光双重染色，提高对白血病的诊断效能，细胞化学染色不能穿过活细胞的细胞膜，有利于依据对比剂逐渐扩散至周围组织和利用专业软件得到无序区域的细胞核，有利于从而产生红色荧光，提高效能。研究发现[19]，细胞化学染色能够显示白血病组织微血管特征，进而评估白血病患者的肿瘤组织微血管循环。 骨髓细胞形态学是目前唯一能观察粒细胞系列的内容，分别为原始粒细胞、嗜酸性粒细胞。骨髓细胞形态学在白血病肿瘤的诊断中，有利于发现幼粒细胞、中幼粒细胞，对周围侵犯情况及淋巴结转移的判定有重要价值，研究指出[20]，骨髓细胞形态学有利于对机体晚幼粒细胞，杆状核粒细胞进行观察描述，对中性分叶核粒细胞的探测，发现嗜碱性的细胞，提高诊断效能。基于此研究结果，本研究认为临床实践中对白血病的临床诊断中可重视患者骨髓细胞形态学联合的细胞化学染色，以降低患者的临床误诊、漏诊率，同样为早期制定合理有效的临床治疗干预方案提供了协助，继而有望改善患者预后。

综上所述，髓细胞形态学联合细胞化学染色有利于更好地诊断鉴别白血病，联合诊断有利于提高白血病的诊断率，并且方法稳定，通过简便操作，有利于大多数医院接受。尽管联合诊断的效能较好，但仍有少数白血病由于其病情的特殊性，此时诊断白血病还需结合免疫学等方法进行更加系统综合的分析与研究。