替罗非班对急性心肌梗死(AMI)患者PCI术后心肌血流灌注及左心重构的影响分析

徐谭

(河南省信阳市中心医院 心血管一病区，河南 信阳 464000)

急性ST 段抬高型心肌梗死在医学上是属于冠状动脉急性、持续性完全闭塞、导致缺氧所引起的心肌坏死[1]。临床表现多为剧烈胸痛、时间持久的( 胸痛症状＞30 min)胸骨后疼痛，休息及含服药物不能改善，伴或不伴有血清心肌损伤标记物活增高及进行性心电图演变，可并发多种心律失常、心源性休克或并发心力衰竭，常可危及患者的生命[2]。因该病有极强的时效性，及时尽早地恢复心肌再灌注尤为重要。目前再灌注的治疗方法主要为药物溶栓治疗和急诊经皮冠脉介入治疗(PPCI)。在临床上治疗目的为尽快开通闭塞相关血管(IRA)，恢复心肌细胞血流再灌注。《ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》更加强调PCI 治疗。因急诊经皮冠脉介入治疗(PPCI)治疗能更加持续，目前为指南I 类推荐。但急性心肌梗死罪犯血管的罪犯病变病理基础为冠脉斑块破裂、糜烂的基础上合并血栓形成。冠脉再灌注后，因介入治疗的器械作用，导致冠脉内斑块脱落、新的血栓形成、冠脉微循痉挛、再灌注损伤等诸多因素导致冠脉无再流或慢血流(no-reflow)的发生。使患者心力衰竭发生率增高。目前临床研究认为，PCI 术后无复流的发生与冠脉毛细血管栓塞、氧自由基生成、血管内皮损伤、血管内炎症反应、应激反应等因素有关[3]。冠脉慢血流的发生是冠脉急诊PCI 治疗术后并发心衰的重要原因，增加了患者死亡发生风险，延长了患者的住院时间，增加了医保的费用支出。如何降低PCI 术后慢血流的发生率，提高急性心肌梗死患者的预后，使患者出院后能够健康回归生活，成为需要解决的主要问题。随着本院急诊介入治疗技术的发展，目前使用替罗非班联合治疗急诊PCI 治疗，对降低急诊冠脉介入治疗患者的慢血流的发生率，降低再灌注损伤等有保护作用。替罗非班为静脉抗血小板药物(血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂)，可迅速抑制血小板的活化聚积，全面阻断血小板的形成[4]。临床上主要用于急性冠脉综合征(ACS)患者行冠脉血管成形术、冠脉内溶栓治疗后的辅助用药。也用于不稳定性心绞痛或非ST 段抬高型心肌梗死患者(与肝素或阿司匹林联用)，预防心脏缺血事件的发生[5]。但是，急性心肌梗死(AMI)PCI 术后患者应用替罗非班对其左心重构及心肌血流灌注的影响研究较少，因此，本研究以采用PCI 与替罗非班联合使用治疗急性心肌梗死的患者作为对象，探讨急性心肌梗死(AMI)PCI 术后患者应用替罗非班对其左心重构及心肌血流灌注的影响的疗效观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1月-2020年1月在信阳市中心医院心血管内科住院并行急诊PCI 的急性心肌梗死患者80 例作为观察对象，随机分为替罗非班观察组(n=40 例) 和对照组(n=40 例)，对照组男性27 例，女性13 例；年龄48 ～79 岁；平均年龄(60.54±7.87) 岁；体重54 ～79 kg；平均体重(67.95±7.75) kg；其中合并高血压13 例；高脂血症19 例；糖尿病13 例；吸烟13 例；饮酒10 例；Killps 心功能分级情况为Ⅰ～Ⅱ级37 例；Ⅲ～Ⅳ级3 例。观察组中男性26 例；女性14 例；年龄49 ～80 岁；平均年龄(59.99±7.86) 岁；体重55 ～80 kg；平均体重(66.99±7.84)kg；其中合并高血压14 例；高脂血症20 例；糖尿病8 例；吸烟23 例；饮酒12；Killps 心功能分级情况为Ⅰ～Ⅱ级38 例；Ⅲ～Ⅳ级2 例。两组患者上述一般资料均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

(1) 纳入标准：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019》中AMI 的诊断标准[6]; 患者发病时间在12 h 以内的STEMI 患者; 存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血的症状，但无ST 段抬高，出现以下一种情况( 血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST 段抬高或T 波反复动态改变，尤其是间断性ST 段抬高患者)；STEMI 发病超过12 h，但有临床和/ 或心电图进行性缺血的证据；伴有持续的心肌缺血的症状、血流动力学不稳定的致命性心律失常。可行急诊PCI。治疗前患者持续性胸痛超过30 min 且服用硝酸甘油后症状无法缓解；无其他原发脏器或系统严重疾病。

(2) 排除标准：发病超过48 h，手术前无心肌缺血相关表现、心电和血流动力学平稳定的患者；入院前植入主动脉内球囊反驳气囊(IABP) 者；严重的肝功能、肾功能不全和脑血管疾病，近半年内有手术外伤史者；左主干狭窄病变程度≥50%，出现完全性左束支传导阻滞者；神志不清，语言表达不清者。

1.3 造影检查和PCl 治疗方法

根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019》标准，STEMI 患者来本院就诊后，进入胸痛中心绿色通道启动急诊冠脉介入治疗。两组患者均于发病PCI 时间窗内经桡动脉或股动脉穿刺，行冠状动脉造影检查及PCI 治疗。冠状动脉造影明确梗死血管及其病变程度，根据造影由术者决定PCI 治疗策略，行血栓抽吸和/ 或球囊扩张或支架置入术，以残余狭窄≤ 10% 为PCI 成功标准。术毕退出导管，经桡动脉穿刺者局部压迫止血 6h，股动脉穿刺者局部压迫止血24 h。术前均嚼服拜阿司匹林( 华中药业股份有限公司，国药准字H42021407) 与氯吡格雷片( 深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字J20130083)。对照组于PCI 术前予以患者静脉注射肝素(100U/kg) 治疗，若手术时间＞1h，需要时刻观察患者全血凝固时间，并给予适当补充。替罗非班观察组在开始操作PCI 术时，给予以患者静脉泵注替罗非班( 鲁南制药厂，规格12.5 mg)，先给药静脉注射替罗非班负荷剂量(10 μg/kg) 于3 min 内推注完毕后，维持速度0.1 ～0.15 μg/(kg·min) 的替罗非班静脉滴注，持续24 ～48 h[5]。常规予以肝素行冠脉造影，首先选择右前斜位30° + 足位30°、右前斜位30° +头位30°、左前斜位30° + 头位30、左前斜位45° +头位30°清晰显示左冠脉各段角度；左前斜45°、正头位30°显示右冠脉各段。造影结束后，向患者告知病情，签署介入治疗同意书、冠脉介入治疗高值耗材同意书、冠脉介入治疗置入材料同意书；用指引工作导丝通过病变后，根据闭塞血管的血栓负荷情况绝对是否使用抽吸导管( 美国麦瑞通医疗设备有限公司，Merit Medical Systems) 行罪犯病变血栓抽吸或球囊扩张。冠脉内血栓负荷大时使用血栓抽吸，选择距离病变远端约2.0 cm 处将抽吸导管置入，持续负压下操作导管缓慢后撤( 速度为1.0 mm/ s )，并使其通过病变部位，根据结果进行反复抽吸，当看到血栓影显著缩小甚至消失即可停止。结束后冠脉内注射5 mg 替罗非班和硝酸甘油，根据患者情况进行常规PCI 术。对照组只行PCI 术。

1.4 观察指标

(1) 比较两组患者两组急性心肌梗死(AMI) 手术后30 d 的左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径及容积(LVEDD)

(2)比较两组患者术后即刻TMP 心肌灌注分级比例、TIMI 血流分级。

(3) 对比两组患者心脏不良心血管事件发生情况。包括梗死后胸痛、心力衰竭、靶血管血运重建、心肌再梗死、死亡。

1.5 无复流的判断标准

若患者罪犯血管的向前血流 TIMI 分级≤ 2 级为无复流，或 TIMI 分级达到 3 级但是 TMPG 判断为 0 ～1 级也视为无复流。

1.6 统计分析

采用SPSS 18.0 软件处理，计数资料行χ2检验，采用n(%) 表示，计量资料采用t检验，采用±s表示，若P＜0.05 则有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床特征比较

比较替罗非班治疗组与对照组两组患者临床特征，两组患者年龄、体重指数(BMI)、发病至导丝通过时间、性别、高血压患病率、高脂血症患病率、2 型糖尿病患病率、吸烟、饮酒及心肌梗死后心功能情况无统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征比较(± s )Table 1 Comparison of clinical characteristics betweent Tirofiban treatment group and control group (± s )

表1 两组患者临床特征比较(± s )Table 1 Comparison of clinical characteristics betweent Tirofiban treatment group and control group (± s )

指标 对照组(n=40) 观察组(n=40)年龄/岁 60.54±7.87 59.99±7.86 BMI/(kg/m2) 24.5±2.5 24.8±2.7发病至导丝通过时间/h 6.7±1.50 6.9±1.95男/% 27(67.50) 26(65.00)女/% 13(32.50) 14(35.00)高血压/% 13(32.50) 14(35.00))高脂血症/% 19(47.5) 21(52.5)糖尿病/% 13(32.50) 8(20.0)吸烟/% 26(62.50) 23(57.5)饮酒/% 10(25.00) 12(30.00)Killps 分级/%Ⅰ～Ⅱ 37(92.50) 38(95.00)Ⅲ～Ⅳ 3(7.50) 2(5.00)

2.2 比较两组患者两组急性心肌梗死（AMl）患者手术前后的心脏收缩功能的相关指标

与对照组比较，替罗非班观察组术后30 d 降低的幅度显著低于对照组(P＜0.05)、左室舒张末内径(LVEDD) 扩大的幅度显著低于对照组(P＜0.05)。与对照组比较，替罗非班观察组心肌灌注血流分级(TIMI血流分级)、心机染色分级(TMP 0 ～Ⅱ级) 的比例显著较少(P＜0.05)，心肌血流灌注分级(TIMI 分级) 血流Ⅲ级及TMP 心肌灌注染色Ⅲ级患者所占比例显著增高(P＜0.05)；治疗后，与对照组比较，替罗非班观察组不良心血管事件发生率显著降低(P＜0.05)。见表2。

表2 比较两组患者急性心肌梗死(AMI)患者心功能指标(± s )Table 2 Comparison of cardiac function between two groups before and 30 days after operation (± s )

表2 比较两组患者急性心肌梗死(AMI)患者心功能指标(± s )Table 2 Comparison of cardiac function between two groups before and 30 days after operation (± s )

注：与治疗前比较，①P ＜0.05，与对照组比较，②P ＜ 0.05。

组别 LVEF/% LVEDD/mm对照组(n=40)治疗前 43.47±5.12 60.11±7.56治疗后30 d 50.23±4.11① 55.33±8.37①观察组(n=40)治疗前 44.15±5.22 58.29±7.67治疗后30 d 57.18±4.14①② 52.01±8.99①②

2.3 比较两组患者术后即刻TlMl 血流分级及TMP 心肌灌注分级比例

对照组TIMI 及TMP0 ～Ⅱ级各分级例数多于观察组，TIMI 血流Ⅲ级及TMP 心肌灌注Ⅲ级所占比例均高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 比较两组患者TIMI 血流分级及TMP 心肌灌注分级比例[n(%)]Table 3 TIMI blood flow grade and TMP myocardial perfusion grade were compared between the two groups [n(%)]

2.4 对比两组患者不良心血管事件的发生情况

治疗后，替罗非班观察组不良心血管事件低于对照组(P＜0.05)，见表4

表4 对比两组患者不良心血管事件发生情况[n(%)]Table 4 Comparison of incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups [n(%)]

3 讨 论

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 是冠心病最为严重的类型，发病急、死亡率高、预后差，患者住院期间易出现心力衰竭、心律失常等主要心血管不良事件，对临床疗效造成多种不良影响[9]。急性心肌梗死的患者发病的原因主要为在冠状狭窄基础上，冠状动脉粥样斑块破裂、出现、血液中的血小板被激活并聚集，继发红色血栓形成，阻塞了冠状动脉管腔，导致心肌急性缺血、缺氧及坏死[10]。为挽救频临死忘的心肌细胞，及时尽早地恢复心肌血流为救治本病的重点。目前再灌注的治疗方法主要为药物溶栓治疗和急诊经皮冠脉介入治疗(PPCI)，与静脉溶栓治疗相比，PCI 可更快的恢复冠脉血流，促进冠脉再通，有利于保存患者的左心室功能，降低死亡率。介入治疗器械的异物刺激作用，导致新的凝血瀑布激活、冠脉内斑块脱落、新的血栓形成并脱落、冠脉微循痉挛、再灌注损伤等诸多因素导致冠脉无再流或慢血流的发生[11]。急诊PCI 前，多数患者存在抗血小板药物口服时间短，抗血小板药物吸收不充分；患者疼痛刺激、并发呕吐药物吸收未吸收等导致血液高凝进一步加重；急诊PCI 手术的器械的，如导丝、导管、球囊等作为异物诱发凝血瀑布激活。以上诸多原因导致冠脉慢血流的发生，使患者在受到治疗后并出现心力衰竭、心源性休克和心源性死亡等。本研究中，在常规急诊PCI 的基础上，围手术期联合使用替罗非班治疗后患者心功能指标均较术前显著改善，且替罗非班观察组LVEF 显著高于对照组，而LVEDD 显著低于对照组(P＜0.05)，说明重症急性心肌梗死患者PCI 术中联合应用替罗非班治疗，可显著改善患者梗死相关动脉血流及心功能[12]。本研究发现观察组患者术后即刻TIMI血流分级及TMP 心肌灌注分级比例高，说明替罗非班为可逆性血小板表面受体糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，具有高效的抑制血小板聚集的作用[13]。本研究中，治疗后不良心血管事件发生率得到改善，说明治疗效果显著。综上所述，急性ST 段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术中联合使用替罗非班治疗，可显著改善患者的梗死相关动脉血流及心功能[10]，心肌损伤有所减轻，提高预后效果。