限制性输液对老年患者术后快速康复的临床研究＊

蔡宜良 陈家趁 张昌森 吴铁 关小园 谢葵山

手术期间维持正常的细胞外液量是手术麻醉期间液体管理和治疗的基本要求[1]。外科手术操作困难，需要很长时间，对身体损伤较大，这使液体疗法在临床受到争议，围术期液体疗法的选择和使用也开始受到广泛关注[2-3]。在手术的围术期，手术后的不良结局与输注不当有关。研究表明，大手术，尤其是腹部手术患者，实施限制性输注，它可以有效减少围术期并发症并改善患者的预后[4]。但是有些学者提出了不同的观点，甚至是相反的观点。由于老年患者的基础疾病增多，更容易发生由术中和术后液体过量引起的并发症，研究老年患者麻醉手术期间的最佳的液体输注方法对患者预后具有重要意义[5-6]。本研究主要探讨限制性输液对行择期手术的老年患者术后快速康复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月-2020年5月在阳江市阳东区人民医院的老年患者60例，（1）纳入标准：①接受择期手术治疗；②年龄60～80岁；③符合美国医师协会分级（ASA）中的Ⅰ～Ⅲ级；④体质量指数19～28 kg/m2。（2）排除标准：①有高血压、糖尿病、严重心功能不全、肝肾疾病、败血症、电解质及酸碱平衡紊乱等其他严重疾病；②术前有利尿药、非甾体类抗炎药、抗凝药使用史。患者及家属知情同意本次研究；获得医院伦理委员会批准。采用信封法将患者随机分为两组，限制性输液组（n=30）男18例，女12例；年龄60～78岁，平均（70.5±7.2）岁；体质量指数19.0～24.4 kg/m2，平均（22.0±3.2）kg/m2；手术部位：骨折手术11例，胃肠道手术7例，心脏手术8例，颅脑手术4例。常规输液组（n=30）男17例，女13例；年龄60～80岁，平均（71.20±6.80）岁；体质量指数19.0～24.7 kg/m2；平均（21.8±4.0）kg/m2；手术部位：骨折手术8例，胃肠道手术9例，心脏手术8例，颅脑手术5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者麻醉前无用药，术前禁食禁饮8 h，麻醉方法为全身麻醉，麻醉诱导剂量为咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H10980026）0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业；国药准字H20054171）0.4 μg/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060869）0.1 mg/kg，丙泊酚乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20123138）维持麻醉，每小时4～12 mg/kg，并间歇给予顺阿曲库铵0.1 mg/kg以维持肌肉松弛。腹腔镜下进行小切口手术，术后患者均用舒芬太尼0.15～0.7 μg/kg追加维持剂量进行静脉镇痛。

限制性输液组患者采用限制性输液方法，在第1小时补液 10 ml/（kg·d），后转 7 ml/（kg·d），直到麻醉苏醒。

常规输液组采用常规输液方法，第1小时补液 20 ml/（kg·d），然后以 15 ml/（kg·d）补液直到麻醉苏醒，

限制组和常规组输液量晶、胶体比均为2∶1，胶体成分为琥珀酰明胶[贝朗医疗（苏州）有限公司；国药准字H20113119]，其余为乳酸钠林格注射液（石家庄四药有限公司；国药准字H20044961），手术后限制输注组的总量≤2 000 ml/d，常规输液组总量≥3 000 ml/d。

1.3 观察指标及评价标准

所有患者进入手术室后均连接至多功能监护仪（Philips MX450），接维力传感器持续监测记录两组患者术前诱导（T0）、手术即刻（T1）、手术30 min（T2）和术毕（T3）时心率、平均动脉压和脑电双频指数，脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度[100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制），一般认为BIS值85～100为正常状态，65～84为镇静状态，40～64为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制]。监测麻醉诱导前后脉搏灌注指数（PI）变化，两组术后首次排气时间、首次排便时间和住院时间，以及两组围术期并发症发生率。

1.4 统计学处理

本篇数据分析采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料用（±s）表示，采用t检验分析组间差异，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验分析组间差异；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉手术期间心率、平均动脉压和脑电双频指数比较

两组T0、T1、T2和T3时心率、平均动脉压和脑电双频指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组麻醉手术期间心率、平均动脉压和脑电双频指数比较（±s）

表1 两组麻醉手术期间心率、平均动脉压和脑电双频指数比较（±s）

组别 心率（次/min） 平均动脉压（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3限制性输液组（n=30） 70.7±9.2 66.6±4.2* 65.6±8.2* 65.5±9.1* 102.3±9.7 90.5±8.5* 73.6±9.2* 89.7±10.1*常规输液组（n=30） 69.8±8.8 64.7±7.4* 65.2±9.2* 65.2±10.2* 100.8±8.2 89.6±9.1* 74.2±9.1* 88.3±9.7*t值 0.387 1.223 0.178 0.120 0.647 0.396 -0.254 0.548 P值 0.700 0.226 0.860 0.905 0.520 0.694 0.800 0.586

表1（续）

2.2 两组麻醉诱导前后PI比较

两组麻醉诱导后PI较麻醉诱导前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；限制性输液组麻醉诱导后PI与常规输液组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组麻醉诱导前后PI比较[%，（±s）]

表2 两组麻醉诱导前后PI比较[%，（±s）]

组别 麻醉诱导前 麻醉诱导后 t值 P值限制性输液组（n=30） 2.8±0.4 3.1±0.3 3.282 0.002常规输液组（n=30） 2.8±0.4 3.2±0.3 3.344 0.000 t值 0.000 0.407 P值 1.000 0.685

2.3 两组术后恢复情况比较

限制性输液组术后首次排气时间、首次排便时间和住院时间优于常规输液组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组术后恢复情况比较[d，（±s）]

表3 两组术后恢复情况比较[d，（±s）]

组别 术后首次排气时间术后首次排便时间术后住院时间限制性输液组（n=30） 3.0±0.9 4.0±0.9 8.5±1.0常规输液组（n=30） 3.7±0.9 5.0±0.9 10.2±1.0 t值 3.098 4.270 6.486 P值 0.003 0.000 0.000

2.4 两组围术期并发症比较

限制性输液组和常规输液组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组围术期并发症比较[例（%）]

3 讨论

关于手术输液量的选择一直存在争议。限制性输液的概念源于创伤性失血性休克患者的液体复苏[6]。在过去的几十年中，失血性休克患者的标准治疗方法是尽快在短时间内补充血容量，以确保组织和器官的灌注和氧气供应[7]。但是，许多研究表明，在完全止血之前，盲目大量输液会导致机体压力升高出血加剧[8-10]。同时，大量的液体冲击会使血液过度稀释，单位体积的血红蛋白浓度降低，携氧能力降低等。尽管体内的液体过多，但有效的血液循环仍不足，且人体仍具有灌注不足和缺氧的问题，不仅不能改善患者的病情，而且会产生相反的效果，加剧并发症和死亡率[11]。脉搏灌注指数是功能性血流动力学参数[12]。脉搏血氧饱和度探头收集的搏动量波形由计算机处理并转换为数字，反映心搏指端动脉血容量的相对变化，可以自动和连续地监控患者，具有非侵入性和低成本的优点[13]。本研究使用PI来动态监测接受择期手术的老年患者的外周灌注状态，以预测和评估全麻患者的术后恢复情况。两组麻醉诱导后PI较麻醉诱导前升高。PI通过动态比较或将测量值与基本值进行比较，可用于评估即时麻醉的效果，麻醉深度及有害刺激反应程度。限制性输液可以在确保人体有效循环血量和血流动力学基本稳定的基础上进行限制输注，并在确保心脏和其他重要组织器官的有效灌注和充氧的前提下，适当限制输液速度和总体积。本次研究结果显示，两组T0、T1、T2和T3时心率、平均动脉压和脑电双频指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为本研究排除了术前严重心功能不全患者，使用EEG双频指数来确保适当的麻醉深度。常规输液组切口感染、吻合口瘘发生率较高，可能是常规输液会导致体内液体的大量增加，引发切口或黏膜的水肿和感染发生。由于肠道水肿引起的腹腔内压力增加，肠系膜血管流量减少及水钠负荷增加，增加了吻合口漏和肠麻痹的风险。尽管本研究中限制性输液组与常规输液组的术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），但已显示出降低趋势，因此需要进一步研究。

有研究表明，肠道术后功能的恢复不仅与手术引起的黏膜损伤和器官的长时间暴露有关，还与黏膜灌注不良有关[14]。对肠黏膜的损害使肠内细菌和内毒素大量繁殖，诱发多器官功能障碍，术后肠胃功能恢复不佳会大大延长患者的住院时间，肠功能早期恢复的指标是肛门首次排气、排便时间[15]。本研究限制性输液组术后首次排气、首次排便和住院时间明显优于常规输液组（P＜0.05）。这进一步表明，限制性输液可以更好地促进术后患者胃肠功能的恢复。分析原因是，过量输液影响伤口愈合，导致黏膜水肿和皮下组织氧化减少，增加肾脏负担和肠水肿程度，抑制术后肠道蠕动功能恢复。限制性输液可以达到加速患者康复的预期目的，为术前基本情况较差、治疗难度较大的老年手术患者的综合治疗提供了更安全的保证。维持适当的微循环灌注有利于组织的生长和愈合及每个器官功能的稳定，维持微循环的稳定性对组织的修复和再生具有很大的积极作用。限制性输液可确保血液中的氧气浓度，并确保灌注压力在有效范围内，不会因灌注不足而引起机体低氧血症。

目前的临床实践中，术中输液量主要基于文献参考和个人习惯[16-20]。在围术期，麻醉医生应根据手术类型选择输液量和输液类型，并特别注意具有特殊生理状况的老年患者。本研究选择老年患者为研究对象，通过探索患者恢复情况，分析限制性输液的优势，为临床治疗提供参考，具有一定的参考价值。但本研究样本量较少，下一步研究可以加大样本量，延长随访时间进一步研究，以期为适当的容量治疗方案提供有效的证据。

综上所述，限制性输液在老年患者手术中有较好的应用价值，有利于患者的术后康复。