皮下组织蒂皮瓣在修复额颞部较大皮肤缺损的临床应用

黄幸子，张 盈，代淑敏，崔光怀

（滨州医学院附属医院烧伤整形外科，山东 滨州，256600）

额颞部位于面部上庭，是面部重要美容单位，相较于面部其他部位，额颞部皮肤软组织较致密，且贴近颅骨，皮肤缺损修复时皮肤可移动范围小，张力较大。修复时还需须虑眉毛的对称性、发际线是否移位、上睑闭眼功能、额肌运动及额纹方向等[1]。因此皮肤肿物切除后或外伤导致额颞部皮肤有较大缺损时，其修复成为整形科医生所面临的难题。本文就皮下组织蒂皮瓣在额颞部皮肤组织较大缺损的治疗方面进行临床相关研究，随访观察术区皮瓣成活的情况及周围组织功能与美学情况等。效果满意，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集自2016年9月至2021年9月期间我科收治的额颞部皮肤肿物切除及外伤性因素所致额颞部皮肤缺损患者，共23例，其中男9例，女14例，35～76岁，平均46岁。额颞部皮肤肿物18例，外伤性因素致额颞部皮肤缺损5例。对额颞部皮肤肿物患者均行皮肤肿物根治性切除术，外伤致皮损创面均行清创并切除部分创缘皮肤。再根据缺损面积、形状和部位相应选择相应皮下组织蒂皮瓣修复缺损创面，其中应用眶上动脉及滑车上动脉为血供的皮瓣15例，颞浅动脉为血供的皮瓣8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

额颞部皮肤肿物患者在局麻下行肿物根治性切除术，术中送快速病理诊断。完整切除肿物后，根据术中形成的缺损创面情况选择不同血管供应的皮下组织蒂皮瓣。皮肤肿物组中11例采用眶上动脉及滑车上动脉为血供的皮瓣修复，皮瓣长轴直径为缺损面直径1.5-2倍，长轴与蒂直径比为2-3:1，在额肌表面掀起皮瓣后转移至缺损创面。7例采用颞前动脉额支为血供的皮瓣进行修复，皮瓣的面积取决于创面大小。外伤性皮肤缺损组4例采用眶上动脉及滑车上动脉为血供的皮瓣修复，1例采用颞浅动脉为血供的皮瓣修复。术毕放引流条。

1.2.2 术后治疗及护理

所有病例的手术需由同一组医生完成，对手术区进行适当加压包扎。术后行整形外科术后常规护理，观察皮瓣血供及静脉回流情况。术后48小时行常规换药处理，拔除引流条，清除切口渗出物，术后7-10天拆除缝线。随访观察患者皮瓣成活情况以及后期外观恢复状况。

2 结果

所有患者转移皮瓣均高质量成活，均未出现伤口裂开、感染、皮瓣局部缺血坏死等并发症，切口Ⅰ期愈合且均获随访，随访时间1～12个月，平均6个月，20例额颞部皮肤形态自然流畅，双眉对称，无明显增生性瘢痕，3例患者术区沿切口轻度线性瘢痕增生，后期逐渐淡化消失。采用皮下组织蒂皮瓣修复额颞部较大皮肤缺损创面后，能够完美修复额部结构与功能。

3 典型病例

患者女，71岁，因“额部肿物生长5月，破溃10天余”入院。5月前发现额部肿物凸起于皮肤表面，10余天前始，肿物生长迅速，伴有破溃、肿物周边局部胀痛等不适。查体：前额部皮肤肿物，灰黑色，大小约4.0cm×3.5cm，突出于约皮面0.5cm，肿物边界不清，表面粗糙破溃，渗出量不多，耳前、耳后及颈部淋巴结未触及肿大。经局麻手术完整切除肿物送快速病理，结果是鳞状细胞癌，手术各切缘均无癌细胞侵及。测量额部皮肤缺损大小为4.8cm×4.2cm，根据缺损创面的大小、形状及位置，于类圆形创面左上方顺皮纹方向设计斧形皮下组织蒂皮瓣，沿设计线切开皮肤及皮下组织层，于深筋膜层以锐性分离皮瓣，分离过程中注意保护皮瓣蒂部及滑车上动脉、眶上动脉、额肌组织。旋转皮瓣封闭病损处，将皮瓣用5-0可吸收线作皮下间断缝合，放置橡皮引流条，用7-0美容缝合线缝合皮肤。缝合应避免太密以免影响皮瓣血供。供区形成继发性V-Y创面，直接拉拢缝合。术区用纱布适当加压包扎。术后48小时拔除引流条，7天给予拆线，皮瓣愈合良好，无“猫耳”畸形。术后12个月回访，肿瘤无复发及转移，无眉毛、发际移位，眼眉对称，瘢痕形成不明显。

图1 额部皮肤肿物

图2 术中分离皮下组织蒂皮瓣

图3 术后第七天拆线时

图4 术后12 个月随访

4 讨 论

额部作为独特的面部区域，对人的美观和气质有着重要的影响。不同的人额部饱满程度、形状、发际边界不尽相同，故在其皮肤缺损修复时需要充分考虑眉毛的对称性、发际线是否移位、是否形成瘢痕或畸形等美学效果。更要考虑周围组织功能的影响，如上睑闭眼功能、额肌运动及额纹方向等。

4.1 额颞部皮肤肿瘤治疗原则

额部皮肤缺损的常见原因有：皮肤肿瘤、外伤、辐射、烧烫伤后瘢痕整形、撕脱伤等[2]。其中皮肤癌的发病率每年以5%-7%的速度持续增长[3]。目前手术作为治疗皮肤癌的首选方法[4]，有着治愈率高且复发率小的特点。然而对于术式的选择还需要考虑面部肿物的生长部位、肿物面积大小、浸润深度、周围皮肤的色泽、皮肤的弹性等[5-6]。一般情况下在病灶周缘外侧正常皮肤处约0.5cm做切口，根据肿瘤侵犯深度，于浅筋膜层下、深筋膜下层甚至骨膜层，完整切除肿瘤浸润组织。术中送病理明确性质，根据病理结果确定是否进一步扩大切除。基底细胞癌生长缓慢，预后较好，切除广度要求为基底及切缘阴性，而鳞状细胞癌生长较快，切除广度要求为病灶外缘不小于1.0cm[7]。即根治性切除是关键。

4.2 额颞部解剖特点

额颞部由眶上缘下方至额颞、颞发际线之间的区域构成；颞区在乳突后向上与颞线、向下与颧弓相连[8]。额部皮瓣解剖层次分为皮肤、皮下组织及额肌三层，神经和血管均位于皮下组织层，较大动脉主要有颞浅动脉额颞支、滑车上动脉和眶上动脉，支配神经包括面神经颞支、滑车上神经和眶上神经[9-10]。在设计皮瓣中，要注意避免损伤重要的解剖结构；皮瓣分离时，在清晰的解剖层次进行，避免造成的术区感觉麻木及皮瓣血供不良，从而避免影响手术效果和额颞部的表情功能。

4.3 额颞部皮肤修复的一般原则

一是无张力原则。手术瘢痕的形成与手术切口的张力相关，切口的张力越大，后期形成的瘢痕就越明显[11]。可通过皮下减张缝合以及沿皮肤张力线设计切口，将手术切口张力降到最小，避免术后瘢痕的增生。而本课题涉及的病例均不能通过直接拉拢缝合封闭创面，术后瘢痕问题也无从谈起。二是一期封闭原则。尽量利用周围组织的松弛性一期闭合手术创面[12]，可减少因手术时期延长导致肿瘤生长、转移的风险，也避免二次手术造成患者心理负担。三是邻近原则。在创面修复时，尽可能地选择创面周围与皮肤缺损部位皮肤颜色、质地、外观相似的皮瓣修复，以额部美学单位为基础达到良好的美学效果[13]。但由于额部皮肤软组织张力较大，活动度较小，单纯利用局部皮瓣滑行或旋转，也无法修复额部较大缺损。

本研究设计的皮下组织蒂皮瓣适用于直径在于3-6cm的圆形或类圆形皮肤缺损，由于斧形皮下组织蒂皮瓣蒂部窄，有利于在不破坏周围解剖关系的情况下灵活修复皮肤缺损。原因在于斧形皮下组织蒂皮瓣是旋转推进皮瓣和V-Y皮瓣的完美结合，蒂部窄，且为松软的皮下组织，便于牵拉转移，皮瓣末端V-Y设计，直接消除了周围皮肤软组织的牵拉，利于皮瓣自由旋转推进，蒂部能够有效保证皮瓣血供。而滑行推进皮瓣虽适用于修复矩形、三角形、圆形、类圆形的皮肤缺损，但滑行推进皮瓣的长度一般设计为皮肤缺损直径的3-4倍，因面部正常组织量有限，故滑行推进皮瓣修复皮肤缺损的面积较皮下组织蒂皮瓣明显要小，一般只可用于修复直径3cm以下的皮肤缺损。对于额部皮肤缺损的修复，斧形皮下组织蒂皮瓣可从皮肤缺损的各个方向转移皮瓣，可以有效避开重要的神经、血管结构；而滑行推进皮瓣一般是从额部两侧向中间部位推进，很少有在额部上下推进的皮瓣。术中滑车上、框上血管神经的一些分支在手术中难免会被切断，术后可能对患者感觉、运动造成一定影响。因此，额部的圆形或类圆形创面可优先考虑采用斧形皮下组织蒂皮瓣进行修复。斧形皮下组织蒂皮瓣适用于所有年龄的患者。滑行推进皮瓣更适用于老年患者，因老年患者皮肤松弛，在推进相同面积皮肤缺损修复时，可封闭皮肤缺损面积较年轻人大。从美学效果看，在本研究中，患者随访时间为1个月-12个月（平均6个月），皮瓣颜色、质地、厚度、弹性、柔韧性等均与周围正常组织相似，受区平整，不臃肿，取得了较满意的美学效果。用皮下组织蒂皮瓣修复额部较大皮肤软组织缺损，患者术后满意度高。

综上所述，不同类型的皮下组织蒂皮瓣通过不同方式修复面部不同部位的皮肤缺损，在皮肤色泽、质地、轮廓等方面，皮肤缺损修复后与周围皮肤组织相似，形成的瘢痕组织不明显，面部重要器官功能和外观远期美容效果满意[14]，因此皮下组织蒂皮瓣目前在修复额颞部较大皮肤软组织缺损方面术后效果理想，值得在临床上推广应用。同时我们需要探讨,皮下组织蒂皮瓣有无其他更多种设计和改良方式，如何对不同位置病损设计不同皮瓣，以及如何联合其他类型皮瓣及其他技术修复某些复杂较大缺损创面，仍需要我们在临床上进一步的实践与研究。