改良双环法与垂直瘢痕上蒂法乳房缩小术的临床应用效果分析

郑亚荣，李 锋，孙瑞香，阳柏成

（厦门大学附属中山医院整形外科，福建 厦门，361000）

乳房是女性美的重要特征，过度肥大的乳房不但会影响女性的形体，给其正常的生活、工作带来不便，还可能引起肩背部酸痛、呼吸不顺畅等，对女性的生理、心理均造成较大的影响[1-3]。临床治疗该病的唯一、有效的方法为乳房缩小术，在保持正常的乳房生理功能的同时，获得美观的外形，常用的乳房缩小术有双环法、水平双蒂法、垂直双蒂法、下蒂法等[4-5]。为进一步探讨不同手术术式治疗巨乳症的效果，本文通过对80例患者采取改良双环法与垂直瘢痕上蒂法两种不同的术式进行治疗，对其手术效果进行对比，旨在为临床选择更好的手术方式提供理论指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究共纳入80例患者，均为我院2016年3月-2020年12月收治的巨乳症患者。将所有患者按照术式不同分为对照组（n=40）和观察组（n=40），其中对照组平均年龄（37.16±2.55）岁，轻度下垂8例、中度下垂23例、重度下垂9例；观察组平均年龄（37.21±2.58）岁，轻度下垂9例、中度下垂24例、重度下垂7例。两组的基线资料比较差异不无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合巨乳症的诊断标准，乳房鼓胀、巨大，皮肤紧张；胸部压迫感明显、疼痛，伴慢性乳腺炎；可有乳房下皮肤糜烂；X 线片排除乳房肿瘤；②具有手术指征，乳房过大影响患者的生活或者对身体造成一定负担；④患者自愿接受手术治疗，并对本次研究内容知情，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①乳腺手术病史；②肝肾功能异常、心功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤；③神志不清，无法配合研究；④妊娠期、哺乳期。

1.3 方 法

对照组应用改良双环法乳房缩小术。术前设计以站立位画手术切口线，以乳头为中心，内环直径设计为2.5-3.5cm，以内环边界向外拓展3cm为外环线，其中乳房下垂明显者，外环线可调整为中线的椭圆形。全身麻醉后在内外环之间的皮下注射1：10万肾上腺素的0.25%利多卡因肿胀液，剥离两环间的表皮，以外环口为起点，向外周沿乳腺表面进行剥离，达到腺体的边缘，适量楔形切除内上、外上、中下象限乳腺组织，将剩余的腺体缝合成圆锥形，固定于正常位置。环状荷包缝合外环皮下组织，并收紧缝线，缩小外环直径，最后与内环乳晕皮肤分层进行无张力缝合。

观察组则采用垂直瘢痕上蒂法乳房缩小术。患者站立位标记双侧乳房下皱襞、胸骨中线以及锁骨线，以上臂中点下2cm为新乳头位置A，以新乳头位置A为中心，长度13-14cm的圆弧标出新乳晕的大小。两手指置于乳房下部两侧，相对捏紧，估计切除腺体的多少，在乳房中线和乳房下皱襞交点上2cm定点为B点，连接AB点。乳头乳晕的移位采用上方真皮腺体蒂，自新乳晕设计线开口的两端向下，绕过原乳晕下0.5cm画u型弧线，该区域及乳头乳晕上方的圆弧线以内的真皮腺体瓣为去除表皮的范围。去除表皮后形成上方腺体真皮蒂，蒂部保留1-3cm厚的腺体组织，切除乳房下方部分皮肤、腺体组织，腺体的切除包括乳头乳晕底部的部分乳腺组织，切除乳房下端的腺体组织时，需要将皮肤与腺体剥离，腺体组织切除的范围超出皮肤切除的范围。将带乳头乳晕的乳腺组织瓣底面分离，缝合下方两侧腺体，重塑乳房腺体形态。

1.4 观察指标

观察、记录两组术后相关指标、术后总有效情况、并发症发生情况、生活质量评分、手术满意情况，并对结果进行对比、分析。

术后相关指标：乳房形态评分、乳晕直径、乳头乳晕感觉评分、瘢痕评分，乳房形态评分应用《乳房形态评分量表》评价，满分100分，分数越高乳房形态越好；乳头乳晕感觉评分应用《乳头乳晕感觉评分量表》评分，满分为3分，分数越高乳头乳晕感觉越好；瘢痕评分应用《瘢痕美容评估与评级量表》（SCAR评分）评价，满分为15分，分数越大瘢痕越差。

术后总有效情况：评价等级为良、中、差，术后总有效率=（良中）/该组总例数*100%。评价标准：①良：术后双侧乳房、乳晕的大小相等、位置对称、感觉灵敏、功能正常；②中：术后双侧乳房、乳晕的大小基本相等、位置基本对称、感觉稍微迟钝、反射不太明显；③差：符合术后双侧乳房大小明显不对称、乳晕大小不同，一侧或双侧乳头坏死、感觉消失、反射消失中的任意一项。

并发症：切口感染、血肿、脂肪液化、乳晕坏死。

生活质量评分：应用《生活质量综合评定全卷评分表》（GQOLI-74评分）评价，评价项目有躯体功能、心理功能、社会功能、物质功能评价，每项满分100分，分数越高提示生活质量越高。

手术满意情况：采取医院自制的调查问卷评价患者的手术满意情况，满分100分，分为非常满意、比较满意、不满意，总满意率=非常满意率比较满意率。评价标准：①非常满意：≥80分；②比较满意：60-79分；③不满意：≤59分。

1.5 统计学处理

采用统计软件SPSS 21.0对上述数据进行统计、分析，计量结果使用“均值±标准差”表达，组间比较运用t检验；计数结果使用“百分比”表达，组间比较运用卡方值检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关指标

观察组乳房形态评分、乳头乳晕感觉评分高于对照组，乳晕直径小于对照组，SCAR评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后乳房相关指标比较

2.2 临床效果

观察组手术总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术效果比较[n(%)]

2.3 并发症

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

2.4 GQOLI-74 评分

观察组GQOLI-74评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者GQOLI74 评分比较（分）

2.5 手术满意度

观察组手术满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者手术满意度比较[n(%)]

3 讨论

巨乳症是临床比较常见的疾病，可以引起颈胸部疼痛，驼背和胸廓畸形，甚至造成一定程度的心理障碍，所以建议及早治疗[6-7]。手术是目前该病主要方式之一，术后乳房形态、功能及术后瘢痕是临床医学工作者需要关注的重点，成功的乳房缩小术需尽量使乳房、乳晕的大小、位置对称，保持良好的功能，减少术后瘢痕的产生[8-9]。

改良双环法乳房缩小术分别在内上、外上和下象限切除三块乳腺组织，有效保留了上述血管和神经，降低了组织坏死的风险，同时最大限度保护了乳头、乳晕的血供和神经。具有手术操作简单、出血少、损伤小、安全度高的特点。但双环法手术皮肤切除量有限，导致塑性效果不够满意[10-13]。其比较适用于轻度、中度或者单纯乳房下垂的患者。

垂直切口巨乳缩小术由 Lassus在1964年首先应用，1990年由Lejour加以改进并推广，其后经过不断的改进[14]。我们借鉴两位学者方法采用上方蒂乳房缩小术，术中未进行脂肪抽吸，而切除乳房下方及中央部分的腺体组织，内外侧腺体部分相互缝合，重塑乳房突起的形态。术中用缝线将腺体悬吊、固定于胸壁上，其目的是有利于乳房的塑形，而不是靠缝线的悬吊作用。在乳房的下端将皮肤与腺体分离，切除多余的腺体组织，皮瓣修薄有助于皮肤的回缩，减轻乳房下部的“猫耳朵”畸形[15-16]。垂直切口巨乳缩小手术术后乳房形态良好，瘢痕细小，乳头感觉良好，泌乳功能得以保留，可以适用于轻、中、重度巨乳畸形的矫正。其良好的效果亦能增强患者的自信心,使其不良心理得到改善，患者的生活质量大幅度提高，这也与本次研究的结果一致。

改良双环法与垂直瘢痕上蒂法在手术理念、实施方法、适应症、效果等方面均有所不同[17]，改良双环法的采取环状切除乳腺组织的方法缩小乳腺组织，而垂直瘢痕上蒂法则主要切除乳房中央、下方的组织，相比较而言，垂直瘢痕上蒂法更利于乳房的塑形。在实施过程中，改良双环法重点在减少外环的直径、降低内外环的皮肤张力，瘢痕隐藏在乳晕的周围，美观性较好[18]；而垂直瘢痕上蒂法的关键在于皮瓣的制作，要求保持足够的蒂部宽度，在切除时应该使皮瓣从浅到深逐渐地增宽，如果切除乳腺组织较多时，切除的深度可达到胸大肌的筋膜表面，同时，蒂瓣应同时具有真皮、脂肪、乳腺组织，保证双重血供，保证乳头、乳晕的血供和感觉功能的恢复，手术的瘢痕位于乳房下部的皱襞除，站立时无法直观观察，而且在康复过程中由于重力的作用，切口张力较小，瘢痕不明显，美观度有保证[19]。在适应症方面，改良双环法切除的乳腺组织有限，仅适用于轻度、中度患者，而且复位后比较好的保留了泌乳功能，尤其适合未婚的女性；垂直瘢痕上蒂法的从中央、下部切除乳腺组织，切除量比较大，而且蒂瓣能充分保证乳房的血液供应，适用于重度巨乳症的女性，尤其是产后乳房下垂比较严重的女性，蒂瓣将剩余的乳腺组织冲锋包裹，并悬吊于胸壁的筋膜部位，达到更好的塑形效果[20]。

综上所述，改良垂直下双蒂法乳房缩小术在巨乳症的治疗中具有显著的效果，术后患者乳房的外形、感觉、功能均比较好，且并发症的发生率比较小，患者的生活质量有所提高，手术满意度也比较高。