12 例耳后不对等推进Z 成形术修复隐耳畸形的临床分析

邱欣，于晓波,唐勇，田孝臣

（成都八大处医疗美容医院,四川 成都, 610000）

隐耳为耳郭的一种先天性发育畸形，主要表现为耳郭上半部埋入颞部头皮的皮下，上极耳软骨粘连畸形，耳上极无明显的耳后沟，如用手指向外牵拉耳郭上部，则能显露出耳郭的全貌，松手后因皮肤的紧张度和软骨的弹性又使其回复原状态[1]，以此可作为与小耳畸形的区别。日本文献报道隐耳发病率高于欧美国家，约为2%[2]。我国无针对隐耳发病率的报告。隐耳具体致病因素仍不清楚，有文献报道家族发病案例，肌肉发育畸形学说认为隐耳畸形表现的解剖基础是耳上肌的异常发育，正常的耳郭上极耳外肌止于三角窝的位置，而隐耳的上极耳外肌却嵌插在颅骨位置[3]。

隐耳的治疗策略视就诊年龄而定。1岁以内患儿可通过佩戴矫正器持续牵拉耳上极皮肤实现颅耳沟的加深；1岁以上儿童及成年人手术矫正隐耳效果最佳[4]。传统治疗隐耳的手术方式为局部旋转皮瓣或者植皮等方法，但存在手术过程复杂，术后瘢痕明显影响美观，颅耳沟瘢痕不耐眼镜腿摩擦、术后颅耳角回缩等问题。传统耳后Z瓣成形仅对轻度隐耳畸形适用。2018年-2021年笔者通过采用耳后不对等推进Z成形术联合发际线切缘松解推进矫正中、重度隐耳获得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组为本院2018年-2021年共12名隐耳患者，单侧隐耳畸形8例，双侧隐耳4例。其中I型无埋藏型7只耳，II型埋藏型无明显粘连1只耳，II型埋藏型耳轮软骨与耳舟软骨粘连4只耳，II型埋藏型对耳轮粘连4只耳。

1.2 方法

①麻醉 儿童选择全麻插管，成年人可选择镇静麻醉或局部浸润麻醉

②设计 耳后设计“Z”推进皮瓣（图1），耳后无毛区设计第一个皮瓣a，沿耳后发际线设计切口，切口长度根据隐耳上极皮肤包埋耳软骨多少决定，至少超过皮肤包埋耳部亚单位结构水平位置，中、重度隐耳畸形设计线应超过耳长轴1/2-2/3，跨颅耳沟设计a瓣的另一边，a瓣蒂部的宽度超过耳上极无毛区宽度，耳后切口沿耳轮软骨设计长度同发际线设计水平,在a点发际线做推进线ae。（如图1）

③手术操作步骤 配置含肾上腺素 1 ∶200 000 浓度的 1%盐酸利多卡因进行皮下浸润注射，15号手术刀片沿发际线切口切开皮肤全层至耳软骨表面制备第一个三角瓣a（图1），松解耳郭上极耳软骨与颅骨的纤维粘连，若患者隐耳较严重，耳上部牵拉较紧离断耳上肌；沿跨颅耳沟设计线切开皮肤至耳软骨表面制备第二个三角皮瓣b（图1），紧贴耳软骨表面向下分离至耳甲腔软骨后侧最低处，松解耳轮软骨与耳舟软骨、三角窝软骨之间的粘连，将耳舟软骨与亚单位粘连处如三角窝软骨、对耳轮软骨分离后可吸收线将粘连处与皮瓣缝合一针，合并耳软骨柔软或严重畸形，可取对侧耳软骨或肋软骨加强支撑；在皮瓣切取过程中不停调试颅耳角的成型，待耳上极颅耳角满意后，将a、b瓣交叉，a瓣尼龙线暂时固定于d点，b瓣尼龙线暂时固定于c点，查看耳后皮肤缺损面积，沿发际线切口术区反向剥离足够范围并向术区推进，尼龙线或PDS缝合固定切缘皮下于骨膜，颅耳沟的皮瓣b向上提拉配合调试可吸收线皮瓣下固定于颅骨骨膜，耳后皮瓣间断缝合切缘（图2），操作过程中观察a、b皮瓣尖端血供，若牵拉距离较远张力过大导致b瓣血运障碍，可沿ae延线做切口；bd切口长度张力过大，沿ba方向设计新b’点交叉缝合固定于c点。患者耳舟不明显，可用油纱卷固定于耳舟。根据术中出血情况，决定是否放置引流管。

图1 手术切口及皮瓣设计

图2 术后2 周

④术后护理 根据手术切口、手术时长及患者是否合并基础疾病使用抗生素，术区术后注意保暖，观察皮瓣血供、皮瓣下是否积血，术后10-14天拆线。

2 结果

所有患者术后皮瓣均存活良好，有2例单侧隐耳术后第1天出现皮瓣远端淤血，给予拆除皮瓣尖端缝合线后血供改善。所有患者在术后1个月、3个月、半年、1年进行照片、视频或现场回访复查。所有案例术后患耳上极颅耳沟明显，耳郭形态良好，瘢痕隐秘，患耳长轴角度未见明显异常，患耳形态未见明显异常，均能正常佩戴眼镜及口罩。

典型病例：患儿男，6岁，因先天性右侧隐耳6年入院，术前专科查体见右侧耳上极约1/3包埋于皮肤下，无颅耳沟，耳轮软骨与三角窝软骨粘连，外力牵拉患耳上极，可见耳郭上极牵出，外力撤销后恢复原状，不能正常佩戴眼镜及口罩（图3、5）。术前为查见明确手术禁忌证后在全麻下性右侧隐耳矫正术，术后10天拆线，外观满意，双耳基本对称，能正常佩戴眼镜及口罩。（图4、6）

图3 术前正面照片

图4 术后正面照片

3 讨 论

图5 术前侧方90°照片

图6 术后侧方90°照片

1岁以内的隐耳患儿通过佩戴矫正器坚持牵拉可以取得较好的隐耳矫正效果，但由于很多家长的忽视及当地医疗水平的受限导致患儿错失保守治疗的机会，最终须手术治疗。成年患者因为耳郭上极在皮肤下长时间弯曲受压，常伴随上极耳郭软骨变形粘连，增加了手术难度，所以隐耳手术建议发现后早期治疗。对于1岁后的儿童建议早期手术治疗，防止后期耳软骨变形增加矫正难度。传统的隐耳手术矫正方式有单纯植皮法、“V-Y”皮瓣推进法、局部皮瓣旋转法、耳郭软骨伸展法等[5-9]，虽然手术治疗方法多种多样，但是大多存在不同程度术后耳郭上部形态伸展不足，术后耳郭部形态回缩，耳后植皮瘢痕明显等问题。随着生活水平的提高，现在的患者及患儿家属更倾向使用瘢痕隐秘，复发率小的治疗方法。

隐耳畸形解剖学基础表现为上极耳软骨及耳上肌与颅骨方向粘连伴随皮肤不足，矫正隐耳畸形要从这两方面去解决。隐耳畸形根据上极耳软骨有无头皮下包埋分为I型无埋藏，II型有埋藏；根据软骨粘连情况分亚型为：O（无明显粘连）；A（耳轮软骨与耳舟软骨粘连）；B（对耳轮粘连）；C（同时有耳轮粘连及对耳轮粘连）。松解耳软骨与颅骨粘连，离断耳上肌后最佳覆盖的组织是皮瓣，伴随耳软骨发育柔软、畸形单纯松解分离不能矫正的患者，可取对侧部分耳软骨或肋软骨做支撑放置于患侧三角窝耳软骨后方，可吸收线缝合固定，移植物表面更应该使用皮瓣覆盖。

传统耳后Z瓣设计，发际线切缘长度一般为耳长轴1/3，且皮瓣长宽比例不超过2:1[10]，伸展及推进范围有限，除发际线切缘，颅耳沟一般设计为图1中的ab边，这样设计的a瓣蒂部较窄，对I型无埋藏型隐耳畸形效果良好，对中、重度隐耳皮肤需求较大的畸形效果不佳。II型有藏型隐耳矫正皮肤缺损区域主要为耳上极无毛区，以往该区域皮肤缺失采用植皮修复，后期多有植皮瘢痕挛缩，耳郭再次向颅骨回缩的可能。笔者回访以前接受植皮手术方式治疗隐耳畸形的患者，均表示耳后植皮瘢痕、色差明显并渴望修复该处萎缩色脱瘢痕。部分患者在接受植皮手术矫正隐耳术后术区瘢痕增生明显，需要辅助瘢痕局部多次注射曲安奈德治疗。且耳上极作为眼镜支架的支撑点，植皮瘢痕上反复摩擦有增加该处破溃的风险。采用颞部头皮旋转修复耳后伴随毛发生长，后期常需脱毛治疗。

传统Z瓣可增加矫正区域长度的60%[11]，增加了耳上极横轴距离，但对于耳上极颅耳沟的形成作用有限。设计不对等推进Z皮瓣能带动耳背中、下1/2皮肤修复耳上极的皮肤缺失，不对等推进Z瓣的设计，皮瓣尖端角度及蒂部的宽度更大，皮瓣具有更好的血供，能够实现更远距离的推进，b瓣在修复耳上极皮肤缺失向上提拉时，若bd边（图1）张力过大，可在ab边向a点靠近重新设计新的b’点与a瓣较叉，再联合发际线皮瓣的剥离与松解使得耳后缺损足以用皮瓣覆盖，不再需要植皮。以往图1 ac皮下剥离及ae切口延伸在隐耳畸形矫正中的作用被忽视，正常机体头皮下存在大量致密结缔组织，头皮缺损直径在6cm内可以采用任意皮瓣修复，头部皮肤血供丰富，制备皮瓣长宽比例可放宽至1:3或1:4[12]，充分游离发际线切口联合图1ae切口延伸即可满足隐耳矫正耳上极皮肤缺损。切缘皮下游离范围充分后皮下可使用吸收时间更长的PDS缝合线甚至不可吸收的尼龙线防止皮瓣回缩。

不对等推进Z瓣治疗隐耳手术操作要点：1、减少肿胀液肾上腺素配比浓度，防止术后肾上腺素反弹性出血，术中彻底止血，防止血肿形成；2、颅耳沟下方三角瓣在向上推进时注意皮瓣张力，必要时增加ae切口减小张力保证皮瓣尖端血供，3、头部推进皮瓣剥离的层次尽量深，防止损伤毛囊、造成术后脱发；4、术后第二天换药查看皮瓣血运，及时调整保证皮瓣存活；5、向患者强调术后护理的重要性，术后可佩戴矫正器抵抗术后瘢痕对耳部的牵拉。初始使用该方法矫正隐耳担心无毛区缺失影响外观，建议患者术后行耳后脱毛形成新无毛区，但术后复诊发现甚至男性患者耳后形态与正常无毛区差异不明显，所有患者表示与正常差异不大，术后自觉外形及功能不会对生活及工作带来困扰。术后复查见切瘢痕隐藏于发际线及耳郭后，瘢痕不明显，也未见明显复发。

综上所述，耳后不对等推进Z成形术矫正隐耳畸形是操作简单，容易掌握，矫正效果良好且稳定的手术方法，值得临床推广应用。