颧上颌复合体骨折的诊疗进展

刘 鑫，李小丹

（华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科，湖北 武汉，430022）

颧骨骨折是整形外科医生最常见的面部骨折类型之一，其发生率约为20%-40%[1]。由于颧骨凸起的特殊解剖结构，其容易在暴力攻击或车祸中受伤[2]。由于颧骨与额骨、上颌骨、颞骨和蝶骨相关联[3]，形似四足结构，也被称为四联骨折。所以在治疗ZMC骨折时应注意五个连接点。除了颧额缝、颧蝶缝和颧颞缝外，颧上颌缝连接处可以被分为颧上颌支柱与眶下缘[4]。同时，由于颧骨占眶外侧壁和眶底的一大部分，为了反映ZMC骨折时眶受累的情况，也有人将这种损伤称为眶颧上颌复合体骨折[5]。

ZMC骨折可表现为孤立性损伤或合并多节段面部骨折。颧骨决定了面部宽度和面部突起度，并且其对眶外侧壁和眶底的影响导致了眶容积的变化。治疗ZMC骨折需要仔细评估骨折类型，详细了解解剖结构，精确地进行解剖复位和固定。

本篇文章对ZMC骨折的诊断治疗做一最新综述，介绍了ZMC骨折的分类方式和诊断方法，总结了手术适应征、常见的手术入路和手术方法，强调了软组织管理的重要性，讨论了眶底重建的方法，对常见并发症做一总结，以期为临床诊疗提供参考。

1 ZMC 骨折的分类及诊断

1.1 ZMC 骨折的分类

根据ZMC骨折的特征，文献报道了多种分类方式[6,7]。Zingg提出根据损伤的支持结构数量进行分类，并将其分类为A、B和C型骨折[8]。A型为不完全颧骨骨折，又分为A1型（单纯性颧弓骨折）、A2型（眶外侧壁骨折）。B型为完全性单发颧骨骨折，C型为多发性颧骨骨折。Van Hout等人最近根据Zingg分类评估了治疗效果，发现C型骨折与A型和B型骨折相比，预后较差。评价标准包括需要二次矫正、复视和眼眶重建[9]。无论采用何种分类，随着骨折复杂性的增加，每种分类方式都支持行切开复位和内固定。

1.2 ZMC骨折的诊断

ZMC骨折的诊断最开始应进行系统性的病史采集与体格检查。由于面部外伤后的水肿和瘀斑，查体存在一定困难，影像学检查也是十分重要的。

1.2.1 病史采集

有关损伤过程的详细病史、既往面部外伤史和当前症状是非常重要的，例如询问患者受伤前是否存在面部不对称，询问患者是否有开口受限、斜视、麻木、视力变化和复视等症状.

1.2.2 体格检查

体格检查从检查面部开始，注意水肿、瘀斑、裂伤、不对称以及面部宽度和轮廓。外侧巩膜中出血是颧上颌复合体眶外侧壁部分骨折的标志。应对患者进行详细的眼部检查和视力评估，所有类型的ZMC骨折均涉及眼眶。怀疑患者存在眼外伤，如前房积血、眼球开放、球后血肿或晶状体脱位，应考虑进行眼科会诊[10]。应对颧骨进行触诊，注意触痛点、骨性台阶、颧弓突出消失等表现。

1.2.3 影像学检查

当ZMC骨折累及眼眶时，颌面部CT有助于确定眼眶骨折的范围，也有助于发现诸如眼球陷窝、眼球内陷或眼球突出等情况。同时应注意伴随的面部骨折，同侧鼻眶筛骨（naso-orbito-ethmoid，NOE）骨折可能会遗漏，并可能影响治疗结果[11]。研究表明，伴随性NOE骨折的存在与ZMC骨折治疗后的不良结果相关，这可能与NOE骨折复位不充分导致ZMC在眶下缘对齐不良有关。[12]类似地，蝶骨或额骨骨折可能使ZMC骨折复位更加困难，应在影像学检查时予以注意。

2 ZMC 骨折的治疗

2.1 手术适应证

ZMC骨折的治疗需要兼顾两个方面：功能和美学。手术的目标应该是解决这两方面的问题。

ZMC骨折对功能性的影响包括对眼球和咀嚼功能的影响。就眼眶而言，ZMC的移位会影响眼眶容积和眼球位置，并可能导致眼球内陷或下陷从而导致复视。嵌顿性ZMC骨折可导致下眼睑支撑丧失、外翻、角膜干燥或溢泪。严重嵌顿性颧弓骨折后骨折块发生内陷移位，阻碍喙突会导致张口受限。据报道，30%-80%的ZMC骨折患者发生眶下神经损伤，导致出现感觉异常[2]。若神经损伤与骨折块有关，应进行手术干预，但手术减压后感觉异常可能改善，也可能恶化。[13,14]

ZMC骨折导致的美学缺陷主要是导致颧骨突起消失或面部宽度增加以及眼球错位。在急性创伤的早期，颧骨的内陷往往容易被软组织肿胀所掩盖，在决定是否手术前，可先解决软组织创伤和肿胀[15]。ZMC骨折对眼球位置的影响可导致临床上明显的眼球内陷畸形。面部畸形的严重程度应与手术风险进行权衡，以确定在没有功能损伤的情况下是否需要手术修复。

并非所有的ZMC骨折都需要手术治疗，保守治疗适用于没有美学或功能缺陷的轻微移位或非移位骨折，其并不会从手术治疗中获益[16]。

2.2 手术入路的选择

孤立性颧弓骨折的复位可通过经颞部切口的Gillies入路或经口内切口的Keen入路[17]。Gillies入路隐藏了发际线内的疤痕，在颞深筋膜的浅层进行操作，避免了损伤面神经的额支。Gillies入路可更直接进入颧弓后部，而Keen入路可沿外侧的颧上颌支柱进入颧弓或颧体，并具有避免外部疤痕的优点。

对于完全性的ZMC骨折，充分暴露所需的切口取决于每个连接部位移位的严重程度。根据不同骨折部位选择不同的手术切口：颧额缝和颧蝶缝区域选择眉侧切口或睑成形术切口，眶下缘区域选择下眼睑切口，颧上颌支柱区域选择上龈沟切口。在选择下眼睑切口方面，有多种选择。我们首选的方法是眼睑中部切口，它位于睑板下方的第一个折痕内。眼睑中部切口提供了进入眶下缘和眶底的通道，便于在眶下缘放置固定、重建眶底，以及在闭合前进行面中部重新悬吊。标准睫下切口疤痕更加隐蔽，但是导致睑外翻的概率更高[18]。经结膜入路提供了很好的进入眶内的通道，但在进入眶下缘和面中部重新悬吊方面较为困难。

在一些情况下，颧弓的精确复位可以作为精确恢复面部轮廓和宽度的重要辅助手段[19]。然而，在孤立性的ZMC骨折中，选择完全暴露颧弓很少见，因为这需要做冠状切口并且有损伤面神经额支的风险[20]。在全面部骨折的情况下，可能需要冠状切口来处理额窦骨折或混合性Le Fort骨折，然后可以暴露颧弓以协助颧骨的复位和固定。另一种暴露颧弓的方法是通过耳前切口。无论采用哪种方法，都必须小心避免损伤面神经。

决定对每一个骨折进行哪些切口取决于损伤的严重程度，以及需要暴露哪些部位以实现精确复位和稳定固定。多处手术切口和广泛骨膜剥离可能会导致严重的功能和美容上的并发症。因此，在治疗ZMC骨折时，应考虑每个切口的风险和收益。而外侧眶缘和颧上颌支柱的入路很少引起明显的并发症畸形，下眼睑切口可能导致眼睑回缩和外翻，这可能导致功能性和美容性损伤[18]。考虑到下眼睑切口存在医源性损伤的风险，仅当需要充分复位ZMC骨折或眶内重建时才应使用[21]。

2.3 骨折的复位与固定

对于轻度移位的ZMC骨折，尤其是只涉及1-2个关节的骨折，通常情况下，复位的节段可能足够稳定，可以无须固定。最好在创伤后2-3周内完成手术，以避免骨段的早期纤维愈合导致复位困难，该方法可通过多种开放或闭合方法完成。

实现解剖复位所需的操作取决于骨折移位方向。虽然实现所有五个关节处的解剖复位是最佳的方法，但由于难以在有限的切口同时暴露这些关节，在严重粉碎的情况下，骨折复位应以恢复面部投影和面部宽度为首要目标。

最开始应该根据需要复位和固定的部位选择手术入路和暴露区域。对于嵌顿性ZMC骨折，首先通过口内切口插入剥离器或弯组织剪，对颧骨体施加前外侧力，解除颧骨的嵌顿。在颧额区严重嵌顿无法移动时，可使用小型骨凿沿眶外侧壁对骨折处进行截骨，使其能够移动。另一个辅助手段是将Carroll-Girard螺钉插入颧骨体内，将其作为一个杠杆。

一旦解除了颧骨的嵌顿，接下来应该对眶外侧壁和颧蝶缝进行复位。颧蝶缝是ZMC骨折复位最重要的参考点，通过颧蝶缝可以知道颧骨在垂直、水平和旋转方向上的位置[22]。颧额缝区域不是复位的理想标志，但是其容易进入并且提供了坚强固定的区域。使用微钛板对颧额区进行一个较松的固定，可以保持颧骨的垂直位置，同时仍允许ZMC进行旋转和平移，以实现其他关节点的复位。

接下来，复位眶下缘的骨折，可以用另一块微型钢板固定，这有助于矫正旋转和水平方向的移位。由于一个区域的运动可能导致另一个区域的移位，因此需要再次检查眶侧壁和颧上颌支柱的复位情况。在大多数情况下，在颧蝶缝区域和眶下缘的解剖对齐可以恢复面部轮廓和宽度。

在眶外侧缘和眶下缘使用薄钛板，减少较薄的皮肤区域钛板的触感，而在颧上颌支柱使用更厚的钛板，用以提供更强的稳定性，因为该区域覆盖的软组织数量更多。在这个阶段，如果有需要，应进行眶底重建。术中CT或直接进行眶底探查可确定是否需要重建眶底。

ZMC骨折需要多少固定点是一个经常被研究的课题，建议的固定范围从1点到4点不等[23-25]。首要目标应该是使用所需的最少固定点，以实现ZMC的稳定性和骨愈合。因此，没有粉碎性的骨折可能只需要一个或两个钛板固定在颧上颌支柱和颧蝶缝[24]。如果需要额外的稳定性，可以在眶下缘使用一个额外的微型钛板来获得三点固定。

在伴有严重粉碎性骨折和多发相关骨折的外伤中，固定颧弓可以通过重建面部宽度和突起度来进行。在切开复位和固定弓骨折时，由于颧弓的中段是直的，因此不应弯曲钢板，造成非解剖性弯曲。

2.4 眶底重建

各种ZMC骨折都伴随有眶底骨折。有些呈现为粉碎性小的线型，而另一些则有较大的爆裂型骨折，伴有眶内软组织突出。因此，只有30% -40%的ZMC骨折需要进行眶内重建[5,21]。术前CT扫描是用于评估是否需要进行眶内重建最可靠的方法[5]，或者在术中探查眶底。后者的优点是考虑了颧骨缩小可能引起了眶底缺损的增加[26]。

ZMC骨折复位固定后的术中CT可作为评估眶底状态和复位质量的辅助手段。在某些病例中，颧骨复位可导致眶底骨折移位，但不伴随眶内软组织突出。这可以通过术中CT检查得到证实[27]。

2.5 术中成像与导航

除了辅助决定是否重建眶底外，术中CT还可以用来评估颧骨复位的准确性，这在严重移位或相邻骨折的病例中尤其适用[28]。术中CT成像的使用使外科医生能够评估未暴露区域和眶底状态，这有可能减少精确治疗ZMC骨折所需的切口数量[29]。在进行眶内重建的病例中，术中CT可以帮助外科医生评估眶内植入物的选择和位置，并在术中进行调整[30]。

除了术中成像，外科导航也是一种在面部外伤中常用的技术，它可以提供复位和植入物定位的实时信息。[31]关于导航在治疗急性ZMC骨折中的应用的证据是有限的，但可以进一步研究证明在某些复杂的病例或继发性颧骨复位的病例中是有效的[32]。计算机技术也被用于进行个体化治疗，以帮助实现更精确的内眼眶重建和颧骨复位，以便进行二次重建[33]。

2.6 软组织管理

ZMC骨折治疗另一个重要的方面就是进行软组织管理，这与精确的骨复位和固定同等重要，对临床治疗的成功起着至关重要的作用。手术切除颧骨所造成的软组织破坏会导致明显的畸形，包括可见的疤痕、眼睑错位、轮廓畸形和软组织过早松弛下垂[34]。

应该避免不必要的切口，将切割限制在精确复位和固定所必需的范围内。此外，在接触骨折时，应小心处理组织和精细解剖，以减少组织创伤和关键结构的损伤或移位。重要的是在做眶外侧入路时避免外眦损伤和颧弓入路时避免额支损伤。[35]手术结束时，如果做冠状切口，应避免颞区轮廓变形。如果进行眼睑外切口，需要仔细修复眼轮匝肌和眼睑皮肤，以减少眼睑收缩。进行中面部重新悬吊，以避免中面部下垂和下眼睑切口的张力增加，从而导致过早衰老和眼睑错位的出现[36]。

3 并发症

ZMC骨折后的并发症包括复位不充分导致的面部不对称，固定物的外露或者可触及，眶下神经损伤导致的神经麻痹，以及螺钉位置不当造成的牙齿损伤。所有手术常见的并发症如出血、疤痕和感染也会发生。当ZMC骨折伴有较大的眶底假体或行眼睑切口时，与眼相关的并发症更常见，包括眼球内陷、眼睑内缩、外翻、内翻、复视和失明。外伤后眼球内陷可能是由于眶底缺损的重建不充分所致。侧移的ZMC也可导致眼眶体积的显著增加和随后的眼球内陷。颧骨畸形愈合可导致显著的美学和功能畸形，需要进行二次矫正。

4 总结

ZMC骨折的治疗需要对CT影像进行评估，制定周全的治疗方案。每个骨折所需的手术切口和固定的数量取决于骨折类型的特点，总体目标是实现精确复位和稳定固定，同时最大限度地减少医源性损伤的风险。除了骨复位和固定外，手术过程中进行精心的软组织管理对优化功能和美学结果至关重要。眶内重建是治疗ZMC骨折的重要方法。术中成像和导航技术的出现为外科医生提供了提高准确性的机会，同时尽量减少手术切口。