深化商业保险公司与医疗机构合作的措施研究

李蕊康，周 靖，王艳杰，帅正麟

(武汉纺织大学 经济学院，湖北 武汉 430200)

2016年，《中国保险业发展“十三五”规划纲要》提出，商业健康险作为基本医疗保险的补充，要使其发展多元化，努力开发和提供健康管理服务，研究管理式医疗，以此控制医疗费用支出；同时支持商业保险公司以灵活、合理的形式参与医疗机构的设立和改制。同年10月，《“健康中国2030”规划纲要》总战略目标指出：中国健康服务业总规模将在2020年达到8万亿元，2030年达到16万亿元。2020年1月，《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出鼓励保险机构提供一系列综合保障服务，争取健康险市场规模在2025年超过2万亿元。

“十三五”以来，2016年-2020年我国健康险原保费收入从4 042亿元上升至8 173亿元，规模扩大接近一倍，距2025年2万亿元的目标约有2倍差距。2019年我国卫生费用总支出达到6.6万亿元，但其中商业健康险赔付支出占比不足4%(而发达国家则达到10%左右)，商业健康保险参与社会保障程度低。这与我国商业保险公司与医疗机构传统的合作模式存在一定关系，同时由于人口老龄化、慢性病威胁等问题加剧，商业保险公司与医疗机构深化合作提供健康管理服务迫在眉睫，商业健康险拥有广阔的发展空间。

既有文献主要集中于商业保险公司与医疗机构当前合作困难和发展必要性、可行性(谭启俭，2011；唐敏，2017；孙向谦，宗苏秋，2019)。徐放、刘维林(2011)从风险管控的角度提出商业医疗保险面临的风险是被保险人和医疗机构的逆向选择和道德风险。现有文献涉及商业保险公司开展健康管理服务的主要是互联网+医疗+保险(程博，2016)，构建医疗养老保险一体化(欧新煜，2013；郝丽，张伟健，2017)，健康管理运行模式(周洁卿，2005；代宝珍，2009；刘涛，2019)。对于商业保险公司直接构建健康产业链的文献较少，王慧(2009)通过建立合作稳定度模型，分析商业保险公司、医疗机构、社会医疗保险经办机构受其他主体和动态因素的影响，支持发展健康保险产业链。目前国内对医保合作创新的研究多数停留在政策、理论指导层面，且内容较为局限，缺乏多方位的综合考量，对商业保险公司与医疗机构深化合作构建产业链具体的实施策略还有待深入的分析。笔者从健康险保费收入、赔付支出两个角度看待传统合作方式存在的问题，借鉴国内外创新实践经验，从合作范围、合作路径、合作运营3个方面对深化合作构建产业链的具体措施给出建议。

1 传统合作方式其存在的问题

1.1 传统合作方式

商业保险公司和医疗机构传统合作方式具有单一性、直线型的特点(唐敏，2017)。当保单申请人通过保险公司核保，保险公司筛选汇集同质风险，通过大数法则，分担同一类人群的患病赔付风险。被保险人出现健康问题需到指定医疗机构就诊，同时向保险公司报案。保险公司会要求被保险人填写理赔申请书，并提供基本的理赔申请资料，经过核赔部门的审核，若满足保险合同所列的保险责任，被保险人将得到相应的在保额范围内的补偿。保险公司仅为医疗服务付费，并未接触提供医疗服务的医疗机构，未参与医疗服务的诊疗过程。

商业保险公司通常选择服务质量优良、费用配置合理的医院作为指定医疗机构。为了维护被保险人的利益，保监会要求商业保险公司在确认指定医疗机构时应以被保险人方便、医疗机构成本管理合理为基本准则。大部分商业保险公司规定在二级及以上的医院就诊即可，但主要以康复、护理、疗养服务为首的医疗机构除外。

1.2 存在的问题

在传统医保合作方式下，商业保险公司和医疗机构的联系仅限于被保险人作为中间人的间接的表层合作，且两者地位悬殊，商业保险公司明显处于劣势。由此合作方式产生的问题从以下两个角度来看。

1.2.1 保费收入端。在传统合作方式下，商业健康保险的赔付是由被保险人接受到的医疗服务决定的，仅仅报销疾病治疗费用，无法满足居民健康需求。居民除了治疗疾病以外，还有预防、康复疗养的健康需求，然而由于保险公司将定点医疗机构规定在二级及以上的医院，排除主要以康复、护理、疗养服务为首的医疗机构，这些需求将无法满足。同时，医疗费用后付制(即被保险人先在医疗机构支付医疗费用，后凭借诊断结果、费用账单和其他保险公司所要求的证明材料向保险公司索赔)使整个报销过程复杂又漫长，需要耗费病人和病人家属的大量精力。已经购买商业健康保险的客户可能会因为体验感差而退保，一些潜在客户可能会因其保障不全面而流失，这不利于商业保险公司业务规模的扩大和保费收入快速提高。

1.2.2 赔付支出端。从2010年-2020年，我国商业健康保险原保费收入从677亿元上升至8 173亿元，其占人身险原保费收入比例已突破20%，但与此同时，商业健康险原赔付支出占原保费收入比一直处于30%-40%区间，其原因大致有两点：①传统合作方式下医疗机构缺乏主动信息披露。为了防范道德风险，减少逆向选择，商业保险公司通过条款费率厘定，设置费率上浮、责任免除和免赔额等项目来减少信息不对称带来的影响。但是条款费率厘定需要大量的临床资料，医疗机构不愿意披露信息，则商业保险公司难以在设计产品时根据大数法则控制风险，产品自身的定价不精准可能造成赔付支出占比高。以平均费率来承保全部人产生的逆向选择和无法避免的骗保获利进一步增加赔付支出。②传统合作方式下商业保险公司干预医疗机构能力弱。根据新医改内容，医疗机构实行药品零加成，其主要收入将取决于患者的数量和提供医疗服务的价格。为了增加收入，医疗机构可能会利用自己的专业优势诱导患者进行不必要的医疗服务。保险公司无法跟踪完整的治疗过程，且缺乏专业知识对医疗行为进行评价和通过合适的约束激励机制规范医疗机构行为。赔付支出占比高，经营成本大，则压缩保险公司承保利润。

2 国内外创新实践

我国商业保险公司为深化与医疗机构的合作，目前主要途径有2条：①商业保险公司建立或参股/控股医疗机构；②商业保险公司凭借技术优势构建“互联网+”移动医疗平台。

众多商业保险公司中，泰康保险集团是目前保险投资医疗领域的佼佼者。泰康保险集团在健康产业投资了子公司泰康之家，作为中国银保监会批准的首个保险资金投资养老社区的试点，从事医疗、养老、高端房地产组合业务。目前我国人口老龄化问题凸显，老年人的医疗保障需求很大，泰康保险集团构建保险、诊疗、康养、持续关爱养老社区健康产业链，形成了较完整的老年人健康服务体系，有效满足了老年人健康需求。

在“互联网+”时代，商业保险公司利用网络平台提供医疗服务信息，将平台用户与医疗机构的资源连接起来，形成“互联网+保险+医疗”的组合。比如平安集团旗下的平安好医生。平安好医生被誉为我国领先的一站式医疗健康服务平台，致力于通过“移动医疗+AI”全天24h为用户提供在线咨询、辅助诊断、康复指导等服务，实现全民健康计划。

商业保险公司与医疗机构合作在发达国家发展的已经相对成熟，积累了丰富经验。

美国联合健康集团(后文简称“联合健康”)有健康保险和健康管理两个业务板块。健康管理作为健康保险业务的延伸，业务包含：保险、诊疗、日常保健、慢性病管理、情绪管理、药品配送、网络支持系统等诸多领域，为客户提供了链式健康管理服务。

德国DKV健康保险公司从2001年开始涉足医疗机构投资，对于门诊医疗，采取建立子公司的方式；对于住院医疗，采取投资大医院管理集团的方式；对于长期护理，自建老年公寓，并且建立自有医疗网络体系，联系其所有业务单位，促进保险与医疗保健护理服务的深度融合。

3 深化合作的措施建议

通过上述对我国传统医保合作方式的分析可知，目前我国商业保险公司与医疗机构的合作程度浅，使得保险公司健康险赔付支出占保费收入比高，压缩承保利润，保费收入难以快速提升达成2025年超2万亿元的目标。考虑到传统合作方式存在的问题，根据国内外创新实践，商业保险公司应完善健康产业链，提供一站式的健康管理服务，选择恰当的合作形式，制定适度的约束激励机制，搭建健康服务平台使合作双方利益共享，风险共担，达到更深层次的合作。但因为各商业保险公司资本状况、科技水平不同，我国与国外国情不同，对合作范围、合作路径、合作运营的细则都需要仔细斟酌。

3.1 扩大合作范围

为满足居民多样化的健康需求，提升客户体验和扩大客户群体，需要增加医疗服务的提供方种类，扩大合作范围。我们不应只局限于目前商业保险公司所指定的可报销机构(二级及以上级别医院)，还应纳入新的提供方。在预防阶段加入体检机构，尽早发现重大疾病或者预防疾病发生，从源头控制医疗费用；在诊治阶段增加优质一级医院，带动被保险人“小病不出社区”，推进分级诊疗制度落实；在康复疗养阶段增加疗养院和养老院，提高被保险人恢复效果，减少疾病复发。

3.2 选择合作路径

考虑到各商业保险公司的经济实力、科学技术水平的不同，医疗行业风险高、盈利周期长、政府管控严格等因素，商业保险公司可组成保险联盟，通过各地区行业协会与当地医疗机构进行战略合作。保险联盟较之单独的商业保险公司更能引起医疗机构重视，达成战略合作关系后，两者地位对等，商业保险公司拥有了话语权更容易实现利益诉求。对于个别财力雄厚的商业保险公司，可采用收购或自建的方式，实施纵向一体化策略，达到最大限度的健康服务资源整合，构建自己的“健康产业帝国”。

3.3 监管合作运营

传统合作方式下，商业保险公司干预医疗服务能力弱，对被保险人接受的医疗服务及其质量无法管控，通过制定约束激励机制、搭建健康服务平台能够规范医疗机构行为，调动医疗机构积极性，提升客户体验，以高质量专业化健康管理服务吸引更多客户加入，提高保险公司保费收入。

3.3.1 建立准入标准。无论是以保险联盟战略合作，还是单独收购或自建医疗机构，商业保险公司都要建立一套完善的商业健康险定点医疗机构准入标准，根据自身诉求细化评价指标和评价方式，如：根据医师资质，医疗设备先进程度，医疗服务数量、质量，药品管理等多项细化指标评分评级，严格把控所纳入的医疗机构的专业水平、发展规划，只有评分合格者才能纳入合作，形成利益共同体；每年定期考察，不断将服务质量好、医疗费用合理的医疗机构纳入；同时利用严格的退出机制对考核不合格的医疗机构进行整改或责令退出。

3.3.2 制定考核机制。对于所有的合作医疗机构，商业保险公司可制定一套完善的医疗服务考核机制，进行年终绩效考核。通过这套考核机制，可对医疗机构的行政执行、医疗质量、科室管理、客户关系等方面做出评价，在政策执行进度、总体治疗效果、成本控制、医务人员服务态度、服务技能等方面进行综合评估。此评估会形成一个综合系数，该系数与医疗机构所获商业保险公司补偿挂钩。除年终考核外，还应有阶段性的考核，根据每一阶段的工作重点和目标，及时调整考核项目比例，做到考核制度完善、合理。

3.3.3 搭建健康服务平台。借助“互联网+”、AI等技术搭建一站式健康服务平台，用户可在平台上完成购买健康保险、体检、诊疗、疗养、保险赔付一系列的健康管理服务。平台可以保存病人的全部就诊记录与详情，并形成健康档案。

基于健康服务平台的透明性，商业保险公司、医疗机构、用户三方的信息共享，这样可以帮助医疗机构高效诊疗，减少不必要的医疗费用支出。更关键的是，保险公司可获得大量临床信息，在设计产品时能更精准的定价，开发个性化、差异化的产品，在提高保费收入的同时减少赔付支出。