布鲁氏菌病在发展中国家的流行现状及防控措施

高金华

(天津市宝坻区人民医院感染科，天津 301800)

布鲁氏菌病(Brucellosis)由革兰氏阴性球菌布鲁氏菌引起，属于我国乙类法定传染病，1887年由英国军医Bruce于马耳他岛首次发现[1]，后随着人们对其研究的深入，发现该病已呈全球范围内流行，且以发展中国家多见[2]。该病可引起牲畜中晚期流产、死产，其后代生育能力弱，对哺乳动物类的生产力造成较大的负面影响[3]。该病患者可出现反复高热、发冷、肌痛，可合并骨关节并发症，对于孕妇而言则是毁灭性并发症[4]。尽管付出了巨大的努力，布鲁氏菌病的流行率多年来一直在波动，尚未有下降的趋势，目前全世界约170多个国家和地区先后报道Brucellosis的人畜流行情况，其中以亚洲、非洲、南美洲疫情较为严重，且亚洲国家和地区主要是重新流行为主[5-6]。因此，分析Brucellosis的流行概况对人群及牲畜发展十分重要。

1 Brucellosis的发病机制探讨

Brucellosis的发病机制较为复杂，在人群中的感染大致分为5个阶段[7-9]：(1)淋巴源性迁徙阶段，因布鲁氏菌可通过皮肤、黏膜接触，通过呼吸道气溶胶吸入后侵入人体，感染原发部位后可随淋巴液沿着淋巴管转移至相应的淋巴结，最后被巨噬细胞吞噬。布鲁氏菌在巨噬细胞中可引发免疫反应形成胞内感染，继而该处的淋巴结形成布鲁氏菌的原发病灶。(2)菌血症阶段，布鲁氏菌潜伏在机体内，在人体免疫力减弱时，布鲁氏菌可在原发病灶处大量繁殖，最后大量的病原菌可导致巨噬细胞破裂并进入淋巴循环、血液循环中，诱发菌血症。(3)多发性病灶阶段，在遭遇大量病原菌侵入时，人体的吞噬反应能力会被激发，而布鲁氏菌的基本特征是无鞭毛、芽孢，有毒性较强的内毒素，即脂多糖(细胞膜外层)，剩余两层分别为蛋白质、磷脂层，根据脂多糖中的成分可将布鲁氏菌分为不同类型，根据宿主的偏好性不同可分离不同菌种。当血液循环中的布鲁氏菌含量激增，超出机体的吞噬能力时，布鲁氏菌可发生细胞外繁殖，导致机体器质性病变，可出现肝、脾、淋巴结肿大等，人体的生殖器官及神经系统同样可受累。(4)慢性病阶段，上述受累的脏器中，布鲁氏菌可继续繁殖生长，分泌毒素，同时又不断进入血流，反反复复形成慢性感染。(5)慢性纤维化阶段，随着病情迁延不愈、反复发作，部分患者的肉芽组织可发展为纤维化硬化性病变，如累及骨关节时，患者可表现为关节强直。

2 Brucellosis在人间分布的发展简史

最早关于Brucellosis的记录在公元前4世纪，希波克拉底二世在他的《流行病》描述一件流行病：两例地中海沿海地区人连续发烧，约120天[10]。从现有的科学知识及理论出发，上述两例地中海发烧者最有可能与食用生牛奶或感染羊布鲁氏菌(B.melitensis)的绵羊食品有关。随后在公元79年8月25日，结合考古研究，通过意大利Vesuvius火山爆发后，在古老的山羊标本中检测到布鲁氏菌病，且在人类学检查显示，部分人群有与布鲁氏菌病一致的关节炎情况[11]。直到19世纪下半叶，通过对“马耳他热”进行流行病学调查，1859年，英国陆军外科医生Jeffery Marston在“马耳他热”康复后从医学角度仔细分析了该病，随着后续的英国医生David Bruce深入研究，最后将其命名为“布鲁氏菌”，几年后，Almroth Edward Wright教授进行了血清凝集试验，再次证明感染患者血液的凝集素与霍乱、疟疾等患者不同。在动物研究中，通过血清学检测方法对山羊进行检测，首次发现了该疾病在动物中的流行病学[12]。在对Brucellosis漫长的认知途中，数位医学研究者或研究人员对Brucellosis的发现、认知做出了巨大的贡献。借助于他们的认识，后续的研究者们能充分认识Brucellosis在世界各国中的流行现状。

3 国内外流行现状

3.1 中国国内流行现状(包括牲畜流行和人间流行)

牛羊Brucellosis的危害对农业生产影响较大，牲畜主要是流产，繁殖受到影响，根据《国家中长期动物疫病防治规划(2012—2020年)》规定，我国西北地区部分省份主要以畜牧业为主，牛羊Brucellosis发病率较高，尤其是甘肃省河西地区。张辉[13]以河西5市所管辖的19个县7049个场点中1456357只羊采集血清进行分析，结果显示2013—2017年的阳性率依次为0.17%、0.87%、1.87%、1.25%、0.33%，整体呈先升后降趋势，分析原因可能是养殖环节缺乏科学饲养管理、牛羊Brucellosis防控经费不充足及各部门的协调及执行力不到位等有关，但随着近年来卫生部在Brucellosis方面加大防治力度，各级医疗、疾控机构做好病例发现及通报工作，并设立省级监测点、加强Brucellosis的流行病学监控，故阳性率检测情况有所好转。陈永亮等[14]则对北京密云区2013—2017年的Brucellosis发病率进行调查，显示感染动物以羊为主(81.25%)，且导致人间布病感染来源主要是羊，高危职业人群Brucellosis感染率较高(如屠宰场、饲养员、运输员等)。

Brucellosis分散于世界各地，我国首次报告在20世纪早期1905年，相关流行病学调查报告显示，1905年重庆有两例，至1949年，北京有29例，当时我国医疗资源薄弱且分布极不均衡，人民公共卫生意识较差，而我国为农业大国，多种复杂因素下，1960年前后Brucellosis在我国人间流行情况较为严峻，尽管在70年代、80年代逐年下降，但现在随着病原菌的变异及人群流动范围明显扩大，90年代有关Brucellosis的疫情有上升趋势，就国内而言，每年实际新发病例数可能达到10万人左右，且主要发病人员包括畜牧人员、饲养人员、屠宰场工作人员等。据兰州市疾控中心公布消息，截至2019年12月7日中午12点，兰州兽医研究所317名师生中96人被检测出布鲁氏菌血清学结果阳性，但目前这96人均未出现明显症状，为隐性感染，尚未表现出明显临床症状。该项公共卫生事件提醒人们，感染Brucellosis后并不一定会显示临床症状，可能为隐性感染，感染者还需加强身体锻炼，提高机体免疫能力，定期组织相关人员进行体检，以免病情恶化，同时加强传播途径的监控，以免形成全国范围内的流行。

3.2 国外发展中国家的流行现状(包括牲畜流行和人间流行)

Saeed等[15]国外研究者分析了巴基斯坦Brucellosis的流行现状，该研究以Punjab地区的牲畜进行研究分析，从动物中随机收集了1083个血液样本(山羊440个，绵羊203个，母牛206个，水牛234个)。通过定量实时聚合酶链反应测定法检测Brucellosis的DNA及相关菌属，结果显示97.1%DNA样品为肉芽孢杆菌，且堕胎史和自然交配是潜在的危险因素，患病的动物可能成为其他动物的感染源。该研究初步认为当地牛群管理不善可能是疾病传播的重要因素，因此，巴基斯坦等发展中国家制定了布鲁氏菌病控制策略以及有关控制人畜共患病的教育计划。Avila-Granados等[16]分析了哥伦比亚地区的Brucellosis发病现状发现，Brucellosis于1924年在哥伦比亚首次通过血清学诊断，并于1927年首次被分离，尽管其他牲畜物种(例如猪和小型反刍动物)的种群数量有所增加，但尚无猪双歧杆菌的相关报道，可能与检测方式有关。

Rossetti等[17]对亚洲、美洲等地区进行综合分析发现，B. melitensis是人类最强毒的布鲁氏菌种，可导致严重衰弱和致残的疾病，患者不仅伴有上述的间歇性发烧、发冷、虚弱等，还可出现心内膜炎及神经系统症状，包括抑郁、厌食等。在地中海地区，中东、中亚和东南亚(包括印度和中国)、撒哈拉以南非洲以及某些地区，Brucellosis对人类健康构成沉重负担；在拉丁美洲，约有35亿人处于危险环境或合并危险因素之中。

在亚洲，布鲁氏菌病分布广泛，例如土耳其、以色列、伊拉克、阿富汗、俄罗斯和蒙古等国家等均有所发现，包括我国周边国家印度、缅甸等也很流行。但在美洲，Brucellosis的人间流行现状是可控的，如今，B. melitensis在墨西哥、阿根廷的某些地区流行，但在玻利维亚、巴拉圭和巴西等尚未有明显证据显示有Brucellosis，而来自美国、加拿大、乌拉圭等山羊群中并未受到相关病原菌的感染，这些国家的人间病例可能与受感染食品有关。

4 预防措施

认识到该病的流行状况，我们应该加强和预防牛、山羊、绵羊、猪和马匹中的Brucellosis的控制，对大型雌性动物进行强制免疫(牛和大羚羊)，另外，加强对可疑动物和阳性动物的管制，及时通报；最后，加强流行病学监测，积极发展减毒活疫苗。成功的控制措施需要发展中国家共同参与，以根除布鲁氏菌病、提高人们健康生活为目的，要积极参与人类和动物卫生工作，以增进公共卫生和提高牲畜生产力。