后路手术治疗急诊创伤性腰椎滑脱症的临床效果分析

李长生 李事成

创伤性腰椎滑脱是一种较为少见的急性损伤，常发生在第四及第五腰椎椎体[1]。临床上多采用手术治疗的方法进行固定融合。我们对目前临床上常用的两种手术方式进行对比，探究后路手术治疗的临床效果，具体报告如下。

1 一般资料和方法

1.1 研究对象

选取2015年4月至2018年3月本院收治的70例急诊创伤性腰椎滑脱症患者，随机分为观察组和对照组，对照组采用椎间植骨融合术(Posterior lumbar fusion, PLF)治疗，观察组采用后外侧植骨融合术(Posterior lumbar interbody fusion, PLIF)治疗，每组35例。其中，观察组男性20例，女性15例；年龄18～73岁，平均(36.5±2.8)岁；致伤原因：重物砸伤10例，高处坠落14例，交通事故6例，其他5例，根据Meyerding分度：Ⅰ度14 例，Ⅱ度16 例，Ⅲ度4 例，Ⅳ度1 例。对照组男性19例，女性16例；年龄19～71岁，平均(35.2±3.8)岁；致伤原因：重物砸伤11例，高处坠落13例，交通事故5例，其他6例；根据Meyerding分度：Ⅰ度15 例，Ⅱ度15 例，Ⅲ度3 例，Ⅳ度2 例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

本研究经我市医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意。

1.2 方法

患者全麻，俯卧位，C臂机透视定位，取腰椎后路正中切口，剥离病变节段的骨膜充分暴露椎板、双侧横突部位以及关节突部位，在相应节段椎弓根螺钉(Synthes 公司，美国)内固定，然后根据患者情况决定是否进行椎管减压。如行减压，则对病变的节段椎板、肥厚的黄韧带及增生的瘢痕组织进行清除。

对照组采用PLF治疗，用骨刀等器械去除需融合部位的横突及关节突表面皮质骨以作为融合床，然后将术中切除的碎骨进行压碎处理，将其填充于患者两侧的横突以及关节突之间。

观察组采用PLIF治疗，在椎管减压后，小心的用神经拉钩牵开患者的神经根及硬膜囊部位，显露椎间隙，切开后纵韧带以及病变的椎间盘，然后刮除上下终板软骨，椎间隙植入足量的骨块，透视满意后，进行节段融合，适当加压，之后冲洗缝合伤口。

术后常规护理，术后1 周复查。术后第1、3、6、12 个月均随访1次，详细记录随访结果。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间(min)、患者术中失血量(mL)、患者术后带管时间(d)及术后住院时间(d)；采用Nakai评分对患者恢复情况进行评价[2]；常规进行腰椎X线检查观察腰椎情况，滑脱率用Boxall 方法测量，椎间高度与椎间孔面积分别用测量值与上位椎体的高度、椎间面积之比表示；术前、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)及Oswestry 功能障碍指数(ODI)进行临床评分。VAS、ODI分数越高表示患者疼痛越严重。

1.4 统计学方法

表1 两组患者手术结果比较Table 1 Comparison of surgical results between the two groups

2 结果

2.1 手术结果

如表2所示，两组患者在术后住院时间上具有统计学差异(P<0.05)；在手术时间、术中出血量和术后引流量上无明显差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效比较

观察组中优19例，良13例，优良率为91.4%；对照组中优18例，良11例，优良率为82.9%。观察组明显优于对照组(P<0.05)。

2.3 影像学指标

表2显示，两组患者术前，各项指标之间无明显差异；术后1年，两组各项指标均较术后明显改善，且观察组改善程度明显优于对照组(P<0.05)。

2.4 术后1年VAS、ODI比较

表3显示，两组患者术前VAS和ODI评分无明显差异。术后1年时，两组均较术前有明显改善，但观察组明显优于对照组(P<0.05)。详情见表5。

3 讨论

3.1 创伤性腰椎滑脱症的诊断要点

创伤性腰椎滑脱症的致伤原因多为高能量造成的损伤，患者多伴有全身多发性创伤，初诊时容易误诊，忽视对创伤性腰椎滑脱症的诊断，从而错过最佳的治疗时机[2]。通常，腰椎正侧位X 线片是初步诊断创伤性腰椎滑脱症的基本影像学检查，但有时仅依靠X 线片较容易漏诊一些不明显的滑脱，需结合CT、MRI等进一步检查的结果[3]。CT三维重建图像能清楚地显示患者细微的骨折情况以及关节突的位置关系、滑脱程度等情况，有利于诊断和制定手术方案。病情允许的患者，可进一步行腰椎MRI检查，可明确神经、韧带等的损伤情况[4]。

3.2 创伤性腰椎滑脱症的治疗方式选择

创伤性腰椎滑脱症患者的腰椎正常稳定结构通常遭受了极大的破坏[5]。保守治疗(手法复位、支具固定等)常难以取得满意的结果，非手术治疗的安全性和有效性难以达到理想效果[6]。目前，临床上多采用早期减压、融合手术的方式治疗，PLF 和PLIF 是目前最常采用的手术方式[7]。通过椎弓根复位固定系统可以在体内重建符合生理要求的生物力学环境，但内固定所获得的稳定最终必须由腰椎间骨性融合所获得稳定进行替代[8]。PLF是针对椎板和横突之间进行植骨的一种融合方法[9]。PLIF则是在椎体间植骨的同时，可以对合并脊髓、神经根压迫症状的患者进行充分减压[10]。

3.3 后路椎弓根螺钉内固定术和融合术

术中是否需要椎板切除减压，视患者情况而定。通常，3种情况需进行减压：①神经功能损害程度较高[11]；②腰椎滑脱程度严重；③椎板存在明显骨折并突入椎管[12]。对于滑脱节段的重建是治疗创伤性腰椎滑脱症的关键，通常急诊创伤性腰椎滑脱症患者病情较为严重，腰椎滑脱程度以及神经功能损伤较为严重，故多数需要减压处理[13]。本研究结果表明，PLIF疗效优于PLF，从术后的影像学结果来看，PLIF 和PLF 均能达到矫正滑脱率、恢复椎间高度及椎间孔面积，但术后1年的结果显示PLIF 在维持椎间高度及椎间孔面积方面要优于PLF 组。人体脊柱的前柱和中柱分担了80%～90%的轴向压力，而后柱只分担了10%～20%[14。PLIF 在术后的良好表现，很可能正是得益于在椎体间进行减压处理能够有效地帮助患者的术后康复，在VAS以及ODI上可以取到很好的结果。

4 总结

两种手术方式均能起到较好的治疗效果，相比椎间植骨融合术，后外侧植骨融合术的术后优良率更高，在维持椎间高度、锥间孔面积以及矫正滑脱率方面有更好的效果，术后患者的疼痛更低康复效果更佳，术后住院时间更短，值得临床推广应用。