流脑的早期发现和鉴别

肖耿吉　刘静

流脑早期表现为一些非特异性的症状，患儿常以呼吸道及消化道症状就诊，比如发热、咽痛、鼻塞、呕吐等，故常常容易被忽视。但是随着病情加重，会出现反复高热、头痛、呕吐、精神差、面色苍白发灰，迅速出现尿少、四肢末端发凉发绀、呼吸及心率增快等循环衰竭和（或）呼吸衰竭等征象，部分患者表现为严重的休克、脑实质损害，甚至危及生命。如果流脑能够经及时诊断和治疗，多数恢复较快，预后良好。那么，怎样才能早期发现并诊断流脑呢？

1.从流行病学史分析。流脑传染性强，一般在冬春季节流行，特别是2～4月份，故患儿如果在这个时间段发病，特别是来自有流脑病例的地区，接触过或可能接触过流脑患者，需要考虑流脑的可能性。

2.从体格检查分析。多数流脑患儿在病初数小时内，皮肤出现瘀点瘀斑，部分融合成片。因此，对患儿全身的皮肤和黏膜要仔细检查;颈部僵直提示脑膜炎。如果发现有上述异常，要高度注意流脑可能。

3.从化验检查分析。当上述流行病学史和症状、体格检查疑似流脑时，需要做血液检查。血常规检查白细胞总数和中性粒细胞明显增高，暴发型有DIC者血小板减少。同时需要做腰椎穿刺抽取脑脊液检查，可见脑脊液压力升高，外观混浊或米汤样，白细胞数每升可达数百万，以中性粒细胞为主，蛋白含量增高，糖明显减少，氯化物降低。要注意发病初期脑脊液改变可能不明显，应于1～2天后再次检查脑脊液。对于少数颅内压明显增高的患儿，腰椎穿刺有诱发脑疝，导致突发呼吸心搏骤停的风险，医师要严格把握指针操作。

早期初步发现流脑并予以及时治疗的同时，需要继续完善病原学检查。

1.涂片镜检。取皮肤瘀点刺出液或脑脊液沉淀涂片镜检，细菌阳性率可达50%以上。

2.细菌培养。早期咽拭子培养可发现脑膜炎球菌，血培养和脑脊液培养可检出病菌。

3.免疫学检查。取患儿的脑脊液或血液或尿液进行抗原检测，或血液抗体检测。

4.核酸检查。采用PCR法检测血清或脑脊液中脑膜炎球菌特异性DNA片段。

临床上很多疾病与流脑的临床表现有类似，故需要注意鉴别，列举如下。

1.其他化脓性脑膜炎。其他化脓性脑膜炎也会有发热、头痛、神智改变等神经系统症状，但是不会造成传染及流行，且大多皮肤和黏膜无瘀点、瘀斑，极少并发DIC，确切鉴别有赖于脑脊液或血液的病原学检查。

2.结核性脑膜炎。多数有结核接触史，起病缓慢，常有低热、盗汗及消瘦等结核中毒症状，除脑膜炎表现外，肺部照片或CT检查常伴肺部结核改变，结核菌素皮试，血液、脑脊液检查提示为结核改变。

3.病毒性脑膜炎。病毒性脑膜炎是病毒感染所致，全身毒血症状常不明显，无皮肤瘀点和瘀斑，血液和脑脊液检查提示病毒感染，培养无细菌生长，鉴别较容易。

4.中毒型细菌性痢疾。起病急骤，可有高热、惊厥、昏迷、休克或呼吸衰竭，脑脊液检查除压力增高，无其他异常，一般有不洁饮食或接触过痢疾病人。夏秋季多见，粪常规可见大量脓细胞和红细胞，培养可检出志贺菌。

5.血小板减少性紫癜。發病前1～3周常有急性病毒感染史，表现为皮肤出血点或瘀点瘀斑，大多数患儿无其他异常症状，部分可有发热，无脑膜炎相关症状。血常规检查提示血小板计数明显降低。

6.感染性心内膜炎。发热为常见表现，可出现皮肤、黏膜瘀斑，一般有基础心脏病，心脏彩超可见瓣膜赘生物，血培养为感染性心内膜炎的常见微生物（草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌等），无脑炎表现。

总的来说，根据各个疾病的临床表现特点，结合流行病学史及实验室和病原学检查，还是不难鉴别的。