流行性脑脊髓膜炎的诊断与治疗

李文　刘滢

流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌（也称脑膜炎双球菌）感染引发的化脓性脑膜炎，自1938年以来，在我国曾先后发生过5次全国性大流行。病死率最高时达5，49%。但自1985年开展大规模流脑A群疫苗接种以来，流脑发病率持续下降，再未出现过全国性大流行。加之近年来相继出现了不少新发传染病，如手足口病、非典型性肺炎以及正在全球肆虐的新冠肺炎，使得人们把防控目光多聚焦到这些新发传染病上，而对流脑的防范诊疗日渐淡化，有些80后年轻家长甚至对流脑的防治知识全然不晓。该病往往起病急骤、病情多变，特别是暴发型流脑病势凶险、病死率高，如不及时诊治，可于24小时内危及生命。而且近些年的报告显示，国内各地B群和C群散发病例有增多趋势，尤其在个别省份先后发生了C群脑膜炎奈瑟菌的局部流行。所以我们不能因为新冠肺炎等新发传染病的流行而对流脑放松警惕，掉以轻心。下面就谈谈流行性脑脊髓膜炎的诊断和治疗问题。

流行性脑脊髓膜炎的诊断

本病的诊断与其他急性传染病一样，主要依据流行病学史、临床表现及实验室检查结果予以明确。

1.流行病学。流脑全年均可发病，但以冬春季多发，2～4月为高峰期。脑膜炎双球菌通过咳嗽、喷嚏等飞沫，经呼吸道传播，病人及带菌者是唯一传染源。潜伏期为1～10日，一般为2～3日。所有年龄普遍易感，新生儿因从母体获得抗体，很少发病。患者主要为15岁以下少年儿童，尤以6月～2岁婴幼儿发病率较高。

2.临床表现。分为普通型、暴发型、轻型及慢性败血症型。其中以普通型最常见，占全部病例的90%。前驱期以呼吸道感染症状如低热、咳嗽咽痛、鼻塞等为主要表现。1～2天后发展至败血症期，表现为突发寒战、高热、头痛、呕吐、精神不振、烦躁不安，皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑等毒血症症状。1～2天后进入脑膜炎期。此期除了原有的败血症表现外，主要表现为中枢神经系统受损，如剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。重者可有神志障碍及抽搐。经及时治疗后，患者可于2～5天进入恢复期。暴发型见于少数病情危重患者，在细菌内毒素的作用下可出现细胞因子风暴，导致循环衰竭，并发弥漫性血管内凝血（DIC），以及严重脑水肿，并发脑疝。主要表现为面色苍白，皮肤呈花斑样，四肢末梢发绀、厥冷，血压下降，皮肤黏膜原有的瘀点、瘀斑迅速融合成大片，伴中央坏死。患者可反复惊厥，很快进入昏迷状态。如不及时抢救，可于24小时内因呼吸、循环衰竭危及生命。

3.实验室检查。白细胞总数明显增高，多在20×10/升以上，中性粒细胞比例增高。暴发型并发DIC者，血小板计数减少。行腰椎穿刺脑脊液检查是明确诊断的重要方法，可见脑脊液压力升高，外观浑浊如米汤样，甚至脓样，细胞数显著升高，以中性粒细胞升高为主;蛋白质定量升高，糖及氯化物降低。细菌学检查包括皮肤瘀点刺出液涂片染色及脑脊液沉淀涂片染色，细菌检出阳性率分别可达60%～80%和50%。亦可取血液、皮肤瘀点刺出液或脑脊液做细菌培养，但阳性率较低。同时进行血清免疫学检查，采用多种方法检测患者血清及脑脊液中的细菌特异性抗原和特异性抗体，敏感性高，特异性强，对已用抗菌药物治疗、细菌学检查阴性者有助于明确诊断。其他如RIA方法检测脑脊液β2微球蛋白，流脑患者明显增高，且与脑脊液中的蛋白含量、细胞数平行;检测结果更敏感，有助于早期诊断和判断预后。核酸检测，取流脑患者急性期血清或脑脊液中脑膜炎双球菌的特异性DNA片段检测，是最敏感的方法。

由此可见，流行性脑脊髓膜炎的诊断主要依据流行病学史，患者曾到过该病流行区或接触过流脑患者;儿童多见，突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性;实验室检查血白细胞总数和中性粒细胞明显增多，脑脊液化脓性改变，核酸检测阳性，细菌学检查阳性，即可确诊。如患者迅速出现中枢神经系统严重损害或感染性休克临床表现时，则提示为暴发型，应予以高度重视。

流行性脑脊髓膜炎的治疗

普通型流脑的治疗

1.一般治疗。强调早诊断、早隔离、早治疗。密切监测病情变化，卧床休息，保持室内空气清新、流通。给予流质饮食，保证足够液体量、电解质及维生素摄入。加强护理，保持口腔、皮肤清洁，防止瘀斑破溃感染及角膜溃疡。保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸人。必要时给予氧疗。

2.病原治疗。临床一旦高度怀疑脑膜炎球菌感染，应尽快给予抗菌治疗。尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。（1）青霉素：大剂量青霉素可获得良好疗效，可作为首选。（2）磺胺类：脑脊液中浓度高，可用于敏感菌株感染。但近年来因其严重不良反应，较少应用。（3）氯霉素：对脑膜炎球菌有良好抗菌活性，并易透过血脑屏障，但因其对骨髓功能有抑制作用，儿童不宜应用。（4）头孢菌素类：适用于不宜用青霉素G及氯霉素的患者及青霉素耐药菌株感染者。

3.对症治疗。高热时可予物理降温及应用退热药物，头痛剧烈、颅内压升高者可予20%甘露醇静脉快速滴入，其间可予高渗葡萄糖注射液交替应用，脱水降低颅内压。

暴发型脑脊髓膜炎治疗

1.抗感染治疗。大剂量青霉素G静脉滴注，以便迅速控制败血症。

2.抗休克治療。在扩充血容量，纠正酸中毒基础上，应用血管活性药物及肾上腺皮质激素改善微循环，减轻毒血症。

3.DIC治疗。当患者瘀点、瘀斑不断增加，甚至融合成片并有血小板减少时，应及早肝素治疗。可同时输入全血、血浆或纤维蛋白原、凝血酶原复合物，补充被消耗的凝血因子。

4.脑膜脑炎的治疗。在加强抗感染的同时，应以减轻脑水肿、防治脑疝形成和呼吸衰竭为重点。通常采用20%甘露醇、肾上腺皮质激素如地塞米松、甲强龙抗炎脱水降颅压，减轻脑水肿。

中医中药治疗

祖国医学在防治流脑中也收到很好疗效。中医认为本病属于瘟疫邪毒所致。在前述西医治疗同时，根据病情发展的不同阶段结合中医辨证施治，分别选用银翘散合白虎汤、清温败毒饮、清营汤等方剂加减配合治疗，收效显著。此外，针灸、推拿疗法尚可用于辅助退热、缓解头痛、防治惊厥。