运用“三因制宜”理论对绵阳市与武汉市新冠肺炎患者舌象差异性研究

冀亮 高晔 余德海 陈锦云 任纪均 安军 赵文勇

【关键词】三因制宜;新型冠状病毒肺炎;舌象

新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP），简称“新冠肺炎”是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件[1]，2019 年12 月从武汉开始席卷全国。NCP 是一种突发的急性呼吸系统传染性疾病，传变迅速，且致死率高。目前我国国内疫情明显得到控制，但国外却以燎原之势蔓延，全球进入大流行阶段，防控形势很严峻。由于此次疫情来势急骤，现还未研制出特效的抗病毒药物及疫苗，单纯的西医对疫情防治力不从心，鉴于中医独特的诊疗优势，国家制定的数版新冠肺炎的诊疗方案中都包含了中医内容。本病属祖国传统医学“温病”“时疫”范畴，吴鞠通著《温病条辨》载：“温疫者，疠气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。中医辨证论治在瘟疫的早期可以有效的控制其爆發和流行，是我国疫情防治的重要手段，具有重要的战略意义[2]。“社会各界认为，中医药发挥了重要作用，成为这次疫情防控的一大亮点。”国家中医药局党组书记余艳红谈到：“这次的实践再次充分证明，中医药学这个老祖宗留下来的宝贵财富屡经考验，历久弥新，值得珍惜，它依然好使、管用，并且经济易行。”

三因制宜是中医的特色，即所谓因地、因人、因时制宜，是中医两大特色理论（ 整体观念和辨证论治理论） 在临床诊疗中的体现。只有因时、因地、因人制宜，具体情况具体分析，才能取得良好的治疗效果。舌诊是中医诊察疾病中必备的一环，包括诊舌体、诊舌苔和诊舌下络脉。自古有“杂病重脉，温病辨舌”之说，舌象能反映温病的发生，发展及转归。所以，在温病的诊疗过程中舌诊是重要的诊察手段。笔者作为绵阳市中医医院援绵阳定点医院医疗队队员联合我院援鄂医疗队员搜集了绵阳市定点医院22 例和武汉市红十字医院的44 例新冠肺炎确诊病例的舌象资料，拟通过分析舌象在两个市患者的表现，了解本病的在不同地区的中医证型差异，对于运用三因制宜理论指导可能再次爆发的其他公共卫生传染病，具有一定的意义。现报告如下。

1 三因制宜的重要作用

“三因制宜”学说起源于 《黄帝内经》。《素问·异法方宜论》提出了“故圣人杂合以治，各得其所宜”[3] 的治疗原则，指出在整体观念和辨证论治的基础上，做到因时、因地、因人制宜，才能对疾病的诊治有准确的把握。张锡纯的《医学衷中参西录》提倡综合三因论治疾病，提出“用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌，以胜病为主”[4] 的治疗思想，指出临床应做到三因制宜，灵活用药达到治病的目的。“因时”指根据季节气候的特点制定适宜的治疗方法;“因地”依据地域环境的不同，而制定适宜的治疗方法;“因人”即按照人的禀赋体质、工作生活习惯及年龄和性别等不同特点，制定相对应的不同治疗方式;“制宜”是综合人时地三者因素，制定“个体化”的治疗方法。任何疾病的发生、进展与预后都受年龄、禀赋体质、时令气候及地域等因素的影响。温病的发生就容易受气候、地理环境的影响，所以诊疗时要综合时、地、人三者因素，分析推断病因病机、病位病势及邪正关系，运用恰当的治疗原则，获得最好的治疗结果。此次NCP 侵袭全国，潜伏期长，传染性强，男女老少患者均有，然而，不同地域和不同人群的症状、病因病机也不相同， 故不能单纯使用一种治疗方案，要按照时、地、人的异同进行辨证论治。

2 舌象诊断的重要意义

《敖氏伤寒金镜录》云：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”，提示舌象可以反映不同脏腑疾病。古云“舌内通五脏，外系经络，有病与否，均可与舌诀之”。《形色外诊简摩》云：“有病，则舌必见苔。病藏于中，苔显于外，确凿可凭，毫厘不爽。医家把握，首赖乎此，是不可以不辨。”可见舌诊的重要性。中医认为舌苔乃脾胃之气上熏、胃津上朝、凝聚于舌面而生[5]。脾胃为后天之本，五脏六腑皆受气于胃，五脏六腑的病变皆可影响到胃气，反映于舌苔。诊察舌苔包括苔质和苔色两方面，正常舌苔表现为薄白，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。薄苔邪浅，主表证或内伤轻症;厚苔主邪盛入里，或内有痰湿食积;舌苔的厚薄可以判断邪气的消长，邪气渐消可见由厚转薄，邪气渐盛则见由薄转厚。润苔主津液未伤;燥苔主津液亏损或阳虚气不化津;腻苔主湿浊、痰饮、食积;剥苔主胃气匮乏、胃阴枯涸或气血两虚。舌苔的润燥反映津液的盈亏，正常舌苔润滑有光泽，如津液输布失常导致水湿痰饮，就出现不同程度的水滑苔;相反，津液耗损会出现燥苔甚至焦苔，当阴伤至极、中气大亏就导致剥脱无苔。白苔一般主表证或寒证。黄苔通常为热证表现。根据舌苔色泽变化体现寒热消长，由白转黄证明邪热渐生，由黄转白就证明热退邪散。舌苔之消长反映邪正相争过程，可作为判断预后和转归的指征。苔由少变多，由薄变厚，一般为邪气渐盛主病进;反之，苔由厚变薄，由多变少，说明正气渐复，主病退。但无论消长，都以渐变为佳。若骤增骤退，多为病情巨变的征象。临床中务必结合舌苔位置、性质，分析邪正盛衰，判断脏腑虚实。

3 中医辨识新冠肺炎

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第四版》指出NCP 属于祖国传统医学的“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照该方案进行辨证论治，反映了三因制宜理论的运用。首都医科大学附属北京中医院刘清泉院长指出其病因是湿邪为主，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。各地的新型冠状病毒肺炎病人的病因属性和病机特点不会有太大变化。如果出现一些较小的差别，还需要“因地制宜”，与寒结合形成寒湿，与燥结合而成燥湿，与热结合而成湿热……但总归 “湿毒”是NCP患者的核心。究其具体致病因素，却因地、时、人存在轻微差异。他的观点充分体现了中医三因制宜理论。

4 绵阳市和武汉市新冠肺炎患者的舌象分析

诊察舌苔可以判断病变的性质、病位的浅深、正邪的消长、津液的存亡。因此，从以下几方面分析绵阳市和武汉市患者舌象的差异。

4.1 辨病邪性质 辨病邪性质主要观察苔色的变化。临床发现，NCP 患者多由湿邪引起，故舌象多表现腻苔。舌淡苔白腻者，为寒湿;舌红苔黄腻者，为湿热;舌红苔腻兼燥者，为湿热化燥。详见图1、表1。

4.2 辨邪正盛衰 辨邪正盛衰主要通过观察舌苔的厚薄及有无来判断。舌苔薄者，邪气轻;舌苔厚者，邪气盛。舌苔无根或光剥无苔，正气衰败。详见图2、表2。

4.3 辨津伤程度 辨津伤程度主要通过观察舌苔润燥的变化。本病多由湿邪引起，但因其有邪气重、发病迅速的特点，易出现不同程度的化热、化燥伤津。舌苔润者，为津液未伤;舌苔燥、糙者，为津液已伤;舌粗糙有刺或干燥枯裂，为津液枯竭。详见图3、表3。

5 讨论

中医诊疗疾病需运用三因制宜即因人因时因地制宜，才能充分使用整体观念和辨证论治两大特色理论的优势，取得满意的治疗效果。李晓凤、张维骏等学者从五运六气的角度说明了自然界的气候、时令对于NCP 的发生发展产生的影响，同时强调要在注重疫病共性的基础之上，形成“司天、司人、司病症”三者相结合的诊疗方案[6]。吴坤安说：“病之经络脏腑，营卫气血，表里阴阳，寒热虚实皆形于舌”，说明舌通过经络可直接或间接地与脏腑相通，脏腑的精气可上荣于舌，使舌与全身形成一个整体。温病患者的舌象随病情变化快，因此在诊疗过程中观察舌象很重要。绵阳市和武汉市均属亚热带季风性湿润气候区，水系发达，且2019 年是暖冬，湿热偏盛，易产生“湿性浊毒”发生温病。绵阳市和武汉市NCP 患者均多见舌红苔黄腻，属湿热证。但绵阳市患者多是普通型，病情轻，苔薄且润，津液未伤;更少见湿热化燥舌象。武汉市NCP 患者少数可见寒湿证舌象，但易入里化热，见舌红苔黄腻者多;且更容易出现舌红苔腻兼燥者，为湿热化燥，津液已伤，且苔厚着居多，提示邪气盛，病情相对较重;甚至少数患者舌苔无根或光剥无苔，舌粗糙有刺或干燥枯裂，预示正气衰败，津液枯竭，预后差。综上所述，绵阳市和武汉市的NCP 患者舌象有一定差异性，表明地域性、人群体质和年龄所导致的差异。通过舌象观察，有利于把握致病因素的本质，采取个体化治疗达到治病的目的，为今后温病的中医辨证论治提供参考。总之，运用中医三因制宜理论，结合舌象观察，对温病的预防、治疗、康复等有重要指导意义。