口腔综合治疗台水路感染的相关因素分析

翟 妍 包爱琴 江 帆 李燕辉

广州中医药大学深圳医院（福田）口腔科，广东深圳 518000

口腔综合治疗台水路（dental unit waterlines，DUWLs）为牙科手机、洁牙机、三用枪等牙科综合治疗台（dental chair unit，DCU）上的附属设备提供诊疗用水，具有冷却、冲洗作用[1]。但由于DUWLs管路细长，结构复杂特殊，水流速度缓慢，常规清洗消毒方法不适用，叠加上口腔诊疗过程中接触患者的唾液、血液、牙体碎末等大量病原微生物的因素，导致其管壁容易产生生物膜，从而引起细菌繁殖，并随着诊疗用水而进入患者体内，增加临床感染率[2]。我国尚未出台牙科用水标准，仅是国内学者推荐按照我国生活饮用水的卫生标准，虽然近年开始关注牙科用水安全，但是DUWLs的管理仍缺乏规范性和科学性[3]。因此，本研究以深圳市福田区6家综合医院的DCU作为对象，探讨DUWLS感染的影响因素，旨在提高口腔诊疗用水的科学管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2019年12月深圳市福田辖区内的6家综合医院（广州中医药大学深圳医院、中山大学附属第八医院、深圳市福田区妇幼保健院、深圳市福田区第二人民医院、深圳市福田区慢性病防治医院、深圳市福田区风湿病专科医院）运行中的76台DCU作为研究对象。我国生活饮用水卫生标准为水样中大肠菌、耐热大肠菌群、大肠埃希菌检出率均为0，菌落总数≤100 CFU/ml[4]。每台DCU均采集漱口水端、手机端、三用枪端出水共计3个水样，按照我国生活饮用水的卫生学标准，依据水样检测结果是否合格分为感染组（23台）和非感染组（53台）。感染组中，三甲综合医院DCU 8台，二级以上综合医院DCU 15台；非感染组中，三甲综合医院DCU 46台，二级以上综合医院DCU 7台。纳入标准：①均为运行中的综合医院口腔机构DCU设备；②设备的使用具有详细的记录。排除标准：①近1个月方启用的DCU；②目前没有使用的DCU；③目前正在大维修，其中DCU的整个水路系统已经更换者。

1.2 方法

（1）现场评估：查看DCU的运行情况并收集的其使用一般资料，主要内容包括日均服务人次、安装时长、是否定期保养、使用后是够清洗消毒、供水来源、手机/三用枪是否发生回吸等情况。（2）牙科用水的微生物细菌学检测：①采样方法。使用经过压力蒸汽灭菌后容量为100 ml螺旋蓝口玻璃瓶进行DCU输出端水路采样。包括：口腔漱口水。连续放3杯后采集；牙科手机端出水。先空踩控制板30 s后再采集；三用枪出口水。连续完成2 min放水后采集。以上水样采集完毕后放置在4℃左右采样箱，并在4 h内进行微生物实验测定；标本采集前加强其手卫生，并佩戴好手套、帽子等防护用品；②检测方法。参考有关技术规范，采用倾注法，原样及不同稀释倍数，取1 ml并放置在无菌平皿中，每个稀释度做2个平行样本，倾注普通营养琼脂，经36℃完成48 h培养，计数细菌菌落总数。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组牙椅安装时长、日均服务人次、是否定期保养、使用后是否清洗消毒、供水来源、手机/三用枪是否发生回吸等之间的差异，并进行logistic回归分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，DUWLs的相关影响因素采用logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DUWLs感染的阳性结果

所有DCU均采集漱口水端、手机端、三用枪端出水，共采集水样228份，阳性结果70例，感染率为30.70%。共有23台DCU发生感染。其中手机端用水阳性检出率最高，为48.68%，漱口端用水阳性检出率最低，为9.21%（表 1）。

表1 DUWLs的阳性结果构成比

2.2 DUWLs感染影响单因素分析

单因素结果显示，两组的安装时长比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组的日均服务人次、是否定期保养、使用后是否清洗消毒、供水来源、手机/三用水枪是否发生回吸比较，差异有统计学意义 （P<0.05）（表 2）。

表2 DUWLs感染影响单因素分析

2.3 DUWLs感染影响多因素分析

单因素分析有意义的5项危险因素进行赋值，赋值水准α=0.571，赋值结果见表3。对DUWLs感染影响因素行logistic回归分析，多因素分析结果表明：日均服务人次大于10人、未定期保养、使用后未清洗消毒、供水来源为市政水源和手机/三用水枪发生回吸是 DUWLs感染的危险因素（P<0.05）（表 4）。

表3 DUWLs感染影响因素赋值说明

表4 DUWLs感染影响多因素Logistic分析

3 讨论

早在20世纪60年代，国外就有学者报道DUWLs水样中含有的致病微生物数量可达到104～106 CFU/ml[5]。2012年《柳叶刀》报道1例因牙科用水引发军团菌肺炎从而导致死亡的病例[6]，针对牙科用水的安全管理开始受到重视。虽然我国在这方面的研究起步较晚，但是DUWLS发生污染进而影响牙科诊疗用水安全，成为交叉感染的重要因素，已经获得认可。本研究通过现场评估和水样的微生物学检测，从而分析引起DUWLS感染的相关因素。结果显示DUWLS的感染率为30.70%，略低于国内相关研究结果[7-9]。因本次研究均为综合医院，并未纳入民营口腔医疗机构以及社区等基层医疗机构，综合医院在其规模、人力和管理水平方面均较规范，从而水样检测感染率结果低于国内相关报道。但其中手机端和三用枪端出水感染较为严重，这与相关报道结果相一致[10-11]。提示研究中的DCU存在生物膜和回吸等逆行感染的情况，从而引起DUWLS的感染，导致口腔诊疗用水细菌总数超标，临床中应该重视DUWLS的感染防控工作，确保医护患三方的健康。

本研究结果显示，服务人次大于10人次、管道未定期保养、使用后未清洗消毒、供水来源为市政水源、手机/三用枪发生回吸是DCU感染的危险因素 （P<0.05），使用时长对DCU感染并无明显影响（P>0.05）。已有报道显示，DCU一旦安装完毕即使不用于诊疗病患，生物膜也能在8 h内形成[12]。国内多数研究学者甚至认为生物膜的定植在一定时间内将会达到稳定状态，DCU使用时间在7 d～13年，其生物膜污染程度无统计学差异，并不会随着使用时间的推移而逐渐增加[13]。

口腔内菌群具有多样性，随着诊疗人次的叠加和疾病的多学科化，DCU发生感染的几率加大，其中细菌种类也愈加多样性[14]。加之手机/三用枪在停止转动的瞬间产生的回吸力可以将污染物带回管道内，导致在口腔诊疗用水中监测出的细菌种类越加繁多[15]。目前较为推荐的控制回吸的方法是采用安装逆止阀等装置。但针对防回吸阀装置的日常保养和定期检测没有统一的方法和标准，一旦该装置失效，即会导致DUWLS的污染[16]。因此建议：规范的水质管理、定期管道保养和清洗消毒是控制DUWLS感染的主要环节。目前口腔科诊疗用水的供给方式分为市政水源直接供水、机构水处理后集中供水、独立储水瓶供水三种方式。有研究显示，无论采取何种供水方式，其水质的高低影响出水质量，使用无菌水与蒸馏水、纯化水等相比，无菌水的牙椅出水端检测合格率明显高于其他水质[17]。定期、规范的管道保养和每次、每天诊疗后的管道清洗消毒也至关重要[18]。目前普遍认可的是化学消毒方法，这些方法虽然不能去除已经产生的生物膜，但可以有效控制水质中的细菌繁殖，减少交叉感染的发生概率。

综上所述，DUWLs感染率较高，受到的影响因素较多，在临床中应根据影响因素和薄弱环节制定相应的防控对策，提高牙科诊疗用水的合格率，保证诊疗安全。