超声引导下膝关节感觉神经丛射频热凝术用于骨性膝关节炎的临床疗效和安全性

张志刚 王亚丽 耿鹏程 肖建民

山东省宁津县人民医院麻醉疼痛科，山东宁津 253400

骨性膝关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性病变，以软骨细胞外基质丢失、软骨下骨硬化和骨赘形成为主要病理特点，其发病率随着年龄的增加而增长，在我国步入老龄化社会后成为一个愈加严峻的问题[1]。目前，临床上治疗KOA的方法较多，包括手术、药物、运动及物理疗法等，均以缓解疼痛，改善关节功能为主要目标，尚无一种方法可以根除该病[1]。透明质酸钠是软骨细胞外基质的重要组成部分，既起到润滑关节的作用，又能够平衡局部软骨细胞的渗透压，因此临床上多采用膝关节腔内注射玻璃酸钠的方法治疗KOA[2]。单纯的玻璃酸钠止痛效果不佳，往往配合以痛点注射消炎镇痛液的方法，然而,消炎镇痛液长期应用可能产生较多并发症，需严格控制用药时间和用药剂量，随着超声技术发展，现代医学实现了精确神经的定位与施治，部分学者尝试应用超声引导下膝关节感觉神经丛射频热凝术治疗KOA，取得了一定的效果[2-3]。但现有研究较少，还需不断积累临床数据。基于此，本研究设立前瞻性随机对照实验，分析超声引导下膝关节感觉神经丛射频热凝术用于骨性膝关节炎的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至11月宁津县人民医院骨科收治的160例骨性膝关节炎患者作为研究对象，采用随机数字表将其分为A组与B组，各80例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准，所有患者均自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别 例数 性别（男/女）年龄（岁）BMI（kg/m2） 病程（年）关节炎分级（0级/1级/2级/3级，例）A组B组80 80 χ2/t/Z值P值29/51 26/54 0.249 0.618 58.85±7.45 57.56±6.96 1.130 0.260 24.86±2.29 25.32±2.00 1.339 0.183 3.95±1.67 3.60±1.08 1.573 0.118 0/0/39/41 0/0/42/38 0.400 0.527

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南》中KOA相关标准[4]者；②依据Kellgren-Lawrence分级2级或3级（有骨赘生成，无关节间隙狭窄或狭窄≤50%）的KOA患者；③病程超过六个月者。排除标准：①严重心血管疾病者；②重度骨质疏松者；③合并膝关节大骨节病等其他膝关节疾病者；④既往膝关节手术者；⑤精神系统疾病者；⑥最近3个月接受其他针对KOA的药物或者理疗者。

1.3 方法

A组采用传统治疗方式治疗，即盲穿痛点注射消炎镇痛液联合关节腔内注射玻璃酸钠（美丹特，哈尔滨誉衡药业股份有限公司分装，生产批号：20200724，2.5 ml/次）。用法与用量：患者膝关节常规消毒后，在膝关节痛点注射5～15 ml消炎镇痛液[2%利多卡因（桂林南药股份有限公司生产，生产批号：20210108，规格：400 mg/20 ml）3 ml+曲安奈德（广东恒诚制药股份有限公司生产，生产批号：20200825，规格：10 ml/支）10 ml+0.9%氯化钠溶液17 ml]，然后以髌骨下缘、髌韧带外侧为穿刺点，穿刺至关节腔注入玻璃酸钠，2 ml/次，1次/周。连续治疗5周。

B组在A组的基础上进行超声引导下行膝关节感觉神经丛射频热凝术，采用R-2000B A1型射频控温热凝器（北京北琪医疗科技有限公司），射频位置为髌上内侧、髌下内侧、髌上外侧膝神经。由熟练掌握膝关节周围解剖及超声相关知识的医师操作。主要步骤：参照文献[5]方法进针，超声定位至膝关节周围感觉神经后，连接射频机，行感觉刺激复制患者原疼痛，采用连续射频模式，调节射频参数为40 V、2 Hz，50℃、55℃、60℃各热凝1 min，通过射频热凝使之变性失去疼痛传导功能。手术当日完成。连续治疗5周。

1.4 观察指标及评价标准

①膝关节疼痛程度：于治疗前、治疗后1周、1、3个月采用视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）[6]评估膝关节疼痛程度，即以10 cm直尺为标尺，刻度0代表无痛，10代表难以承受之极痛，由患者自行评分。②膝关节功能：于治疗前、治疗后1周、1、3个月采用膝关节功能评分（keen society score，KSS）表[7]，评估患者膝关节功能，该评分是对疼痛、稳定性及活动范围的综合评分，同时考虑了过伸、力线畸形等缺陷情况，总分100分，分数越高，膝关节功能越好。③并发症总发生率：比较两组的并发症总发生率，并发症包括感觉麻木、肌力下降、顽固痛。并发症总发生率=（麻木＋肌力下降＋顽固痛）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分的比较

治疗前和治疗后1周，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周、1个月及3个月，两组的VAS评分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后 1和 3个月，B组的VAS评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后VAS评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后VAS评分的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后1个月 治疗后3个月A 组（n=80）B 组（n=80）t值P值6.11±1.37 5.89±1.15 1.127 0.262 1.60±0.85a 1.53±0.55a 0.662 0.509 2.89±1.16a 1.93±0.59a 6.622 0.000 5.51±1.30a 2.38±0.91a 17.693 0.000

2.2 两组患者治疗前后KSS评分的比较

治疗前，两组KSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后 1周、1个月及3个月，两组的 KSS评分均高于本组治疗前，且B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者治疗前后KSS评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后KSS评分的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后1个月 治疗后3个月A 组（n=80）B 组（n=80）t值P值32.09±5.07 33.58±6.24 1.654 0.100 67.20±11.72a 70.89±11.27a 2.029 0.044 57.60±10.35a 67.48±13.38a 5.221 0.000 49.04±10.96a 59.54±11.47a 5.919 0.000

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

治疗过程中，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。

表4 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

临床上，KOA的治疗原则以对症治疗为主，通过缓解疼痛、保护软骨、改善功能来延缓软骨破坏过程，从而达到提高患者生活质量的目的，常用的保守疗法比如力量锻炼、运动及神经肌肉训练等疗效有限并且KOA容易复发；长期用药则副作用不断累积，有胃肠道反应和肝肾损伤的风险，而且随着耐药性的增加，疗效也在降低[6]。截骨手术和关节置换手术等手术疗法侵袭性高、手术风险大，费用高，并发症也多，在老年人群中的适用性不广，神经阻滞疗法目前应用较有效，但是持续时间较短，对严重顽固性KOA疼痛效果不理想。临床上需要创伤小、疗效高的新疗法，射频热凝术作为治疗疼痛的常用技术，近年来也逐渐应用于KOA 的治疗[7]。

玻璃酸钠组成了关节软骨的基质和滑液，用来润滑、保护关节软骨和减轻互相摩擦，骨性膝关节炎患者关节腔内不能正常合成玻璃酸钠，关节对应力的抵抗能力降低，最终促成了软骨质受到损伤。在关节腔内注入外源性的玻璃酸钠不仅能为关节提供充足的润滑液，还可以减少炎症物质合成，因此对缓解疼痛和改善膝关节功能十分有益[8]。然而，因为隐神经机械性卡压或者炎症损害引起的膝下内侧酸胀痛，单纯的玻璃酸钠注射对缓解疼痛效果不是很好，这就需要配合其他手段。有学者指出[9]，使用痛点注射镇痛和激素类药物可以起到快速消除炎症和减轻疼痛的作用，但持续时间较短。既往研究显示[10]，在进行膝关节疼痛缓解治疗的射频消融时，多采用X线透视定位，依赖膝关节周围的神经解剖学位置。本研究中使用的超声定位与传统X线比较，在显示神经血管束方面更加直观，能够实现更加精确的神经定位。本研究结果显示，治疗后1和3个月B组的VAS评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者的疼痛程度具有较好的改善。分析其原因，可能由于射频热凝是通过损毁病变部位主司痛温觉的神经纤维来阻滞痛觉传导，所以起到了镇痛作用，其主要作用靶点是膝关节周围神经的神经细纤维，对粗纤维没有影响，只是起到阻断痛觉的作用，触觉仍然正常，因此具有镇痛效果好，且不影响神经功能的优势。本研究结果显示，治疗后1周、1、3个月B组KSS评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导下膝关节感觉神经丛射频热凝术在改善患者膝关节功能方面具有积极意义。分析后认为，感觉神经丛的阻滞仅阻断患者的痛觉传导，治疗后患者在活动膝关节过程中因疼痛出现的活动度降低等情况得到一定改善，进而达到膝关节功能改善的目的。另有研究指出[11]，射频热凝治疗还可以松解膝周组织粘连，消除炎性反应的有害代谢产物，使膝关节的微循环得到改善，膝关节功能得到提高。虽然也有学者[12]指出治疗效果不稳定，但治疗结果与目标神经的选择相关性大，部分学者[13-15]报道了膝关节周围神经的位置作用，为射频治疗提供了指导。借助超声引导，射频热凝术实现了精确定位，创伤小，并发症少，患者比较容易接受。目前，射频热凝术的主要应用限制在于作用机制不明确、临床参数不统一，规范规范射频热凝术的临床操作和评价标准，是未来尚需努力的方向。本研究结果显示，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示超声引导下膝关节感觉神经丛射频热凝术安全可靠。

综上所述，超声引导下膝关节感觉神经丛射频热凝术复合痛点注射及关节腔内注射玻璃酸钠能缓解骨性膝关节炎患者的疼痛情况，改善关节功能，并发症发生率较低，是治疗膝关节骨性关节炎的有效疗法，具有推广意义。