滋肾安年汤治疗肾阴虚证围绝经期综合征的临床效果

陈凌燕 胡丽莎

1.江西省妇幼保健院中医科，江西南昌 330006；2.江西省中西医结合女性生殖重点研究室，江西南昌 330006

女性在绝经前后由于性激素波动，特别是雌激素下降，会出现一系列躯体和精神心理症状，被称为围绝经期综合征，即中医所指绝经前后诸证。该病严重影响此阶段女性生活质量，并潜藏着巨大的远期危害。近年来，也有研究表明，围绝经期综合征是一种应激相关性疾病，对绝经前女性采取早期心理干预及中医辨证施护等措施，有助于预防或减轻其围绝经期综合征的发生[1]。中医认为其病因病机为女子七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，受身体内外环境的影响，易导致肾阴阳平衡失调而发病，临床以肾阴虚证患者最为多见，以滋肾益阴，育阴潜阳为主要治法。滋肾安年汤为江西省名中医胡丽莎教授根据文献记载及中医药理论的指导，结合三十多年治疗围绝经期综合征的临床经验总结出来的常用方剂，本研究拟通过观察滋肾阴虚型围绝经期综合征患者服用滋肾安年汤前后改良Kupperman评分[2]及肾阴虚证候量化评分[3]的变化来评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2020年1月至10月在江西省妇幼保健院中医科门诊就诊的60例围绝经期综合征患者作为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组各30例。治疗组中，年龄40～57岁，平均（48.30±4.79）岁；促卵泡素（follicle stimulating hormone，FSH）11.92～83.47 mU/ml，平均（37.82±22.25）mU/ml；雌二醇 1.05～117.39 pg/ml，平均（33.99±24.45）pg/ml。对照组中，年龄 41～58 岁，平均（48.37±4.64）岁；FSH 11.37～57.88 mU/ml，平均（31.50±14.33）mU/ml；雌二醇 1.48～94.35 pg/ml，平均（35.15±29.69）pg/ml。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》[4]中围绝经期综合征的诊断标准；②符合《中药新药治疗肾阴虚证的临床研究指导原则》《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002年版）[3]中和《中医妇科学》（第10版）[5]中绝经前后诸证肾阴虚证诊断标准；③纳入前4周内未接受围绝经期相关治疗及其他中药治疗者。排除标准：①有明显兼夹证型者；②哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；③既往有多种中药过敏及过敏体质者；④合并心脑血管、肝肾功能不全、精神类疾病等严重全身性疾病；⑤病情危重，难以对新药的有效性和安全性作出确切评价者；⑥不愿接受滋肾安年汤治疗者；⑦研究人员认为其他原因不适合临床实验者。本研究方案经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

治疗组于入组后即开始给予滋肾安年汤颗粒剂（熟地 20 g、山萸肉 10 g、山药 10 g、黄连 10 g、阿胶 6 g、白芍 6 g、泽泻 9 g、牡丹皮 9 g、茯苓 9 g、黄芩 6 g、女贞子9 g、当归9 g，所有药物均为广州一方药业生产的盒装中药颗粒剂），每日一剂，中药温水冲泡，分早晚两次服用，连服28 d。对照组不给药。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组入组时、入组14、28 d改良Kupperman评分及肾阴虚证候量化评分的变化情况。改良Kupperman评分的分数越高，提示围绝经期综合征症状越重（表1）；肾阴虚证候量化评分越高，提示肾阴虚证越重（表2）。采用中医证候疗效判定标准中尼莫地平法[3]评价治疗组中医证候疗效，具体如下：疗效指数=（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分值×100%。痊愈：治疗后临床证候基本消失，疗效指数≥95%；显效：治疗后临床症候显著减轻，疗效指数70%～＜95%；有效：治疗后临床症候减轻，疗效指数为30%～<70%；无效：治疗后临床症候无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

表1 改良Kupperman评分表

表2 肾阴虚证中医证候评分标准表

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间改良Kupperman评分比较

两组入组时的改良Kupperman评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组入组时、入组14、28 d的改良Kupperman评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组入组14 d的改良Kupperman评分低于入组时，入组28 d的改良Kupperman评分低于入组时、入组14 d，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组入组14、28 d时的改良Kupperman评分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组患者不同时间改良Kupperman评分的比较（分，±s）

表1 两组患者不同时间改良Kupperman评分的比较（分，±s）

与本组入组时比较，aP<0.05；与本组入组14 d时比较，bP<0.05

组别 入组时 入组14 d 入组28 d F值 P值0.005 10.327 0.995＜0.001对照组（n=30）治疗组（n=30）t值P值24.00±7.22 25.33±7.93 0.792 0.435 23.83±7.47 19.03±8.88a 2.461 0.020 24.00±7.53 14.57±10.64ab 4.206＜0.001

2.2 两组患者不同时间肾阴虚证候评分比较

两组入组时的肾阴虚证候评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组入组时、入组14、28 d的肾阴虚证候评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组入组14 d的肾阴虚证候评分低于入组时，入组28 d的肾阴虚证候评分低于入组时、入组14 d，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组入组14、28 d时的肾阴虚证候评分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组患者不同时间肾阴虚证候评分的比较（分，±s）

表2 两组患者不同时间肾阴虚证候评分的比较（分，±s）

与本组入组时比较，aP<0.05；与本组入组14 d时比较，bP<0.05

组别 入组时 入组14 d 入组28 d F值 P值0.018 15.294 0.982＜0.001对照组（n=30）治疗组（n=30）t值P值23.30±6.00 22.43±5.81 0.638 0.529 23.13±6.08 16.30±6.41a 4.807＜0.001 23.43±6.27 13.13±7.53ab 6.404＜0.001

2.3 治疗组肾阴虚证候临床疗效的比较

用药28 d后，治疗组的显效率为10%（3/30），有效率为63.33%（19/30），总有效率为73.33%（22/30）。

3 讨论

女性绝经前后出现以雌激素为主的性激素波动或减少，从而发生一系列躯体和精神心理症状被称为围绝经期综合征，西医治疗以绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）为主，但 MHT 存在诸多禁忌证和慎用证，并非适用于所有患者，且由于一些传统观念作祟，部分患者不愿意接受MHT，传统中医药治疗通过多系统、多环节作用，能明显缓解患者各种症状，提高其生活质量，且对具有MHT慎用证、禁忌证的患者更为安全，治疗优势明显。

中医学对围绝经期综合征的病因病机认识并不完全统一，但大多医家认为其主要病机为肾阴阳平衡失调而发病。主要证型有肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳俱虚证及心肾不交[5]，临床辨证以复合证为主，脏腑辨证以肾、肝两脏为主[6]，多个研究通过调查患者体质发现，阴虚体质与围绝经期综合征的发病密切相关[7-9]，此证多见腰膝酸软而痛、眩晕耳鸣、五心烦热、烘热汗出、失眠多梦、口干便结、月经色鲜红、形体消瘦、小便黄少、舌红少苔、脉细数等虚热证。治疗以滋肾益阴，育阴潜阳为法，方药以滋阴清热凉血为主。

目前，采用中医药方法治疗肾阴虚证围绝经期综合征的临床报道很多，无论是传统方、经验方、中成药、中药提取物还是针灸治疗均取得良好疗效。杨令娟[10]经临床研究发现六味地黄汤加减治疗肾阴虚型围绝经期综合征疗效显著，具有整体上调节神经内分泌系统和增强免疫系统功能等的作用，从而有效改善临床症状。毛欣[11]研究报道三皮滋肾汤能明显改善绝经综合征肾阴虚证患者的临床症状体征及激素检査指标。何东华等[12]采用拟益肾清心汤治疗肾阴虚型围绝经期综合征，其总有效率高于对照组，促卵泡生成素和促黄体生成素均低于治疗前，治疗后血清雌二醇高于治疗前，提示采用自拟益肾清心汤治疗围绝经期综合征可改善生殖激素水平，提高疗效。周雨禾等[13]采用逍遥二仙汤加减围绝经期情绪障碍（肾虚肝郁证）患者，可有效减轻情绪障碍及相关症状，并能调节单胺类神经递质、神经营养因子、雌激素，临床疗效显著。邓潇等[14]的meta分析结果显示，在有效性及安全性两方面对坤泰胶囊与戊酸雌二醇片治疗围绝经期综合征进行比较，围绝经期女性使用坤泰胶囊后雌激素缺乏症状在一定程度上能得到改善，戊酸雌二醇片对增加体内雌激素水平更有效，但坤泰胶囊在减少不良反应发生率上存在一定优势。门晓亮等[15]通过检索中英文数据库有关坤泰胶囊治疗围绝经期综合征的系统评价并对此类文献进行再评价，结果显示坤泰胶囊有效改善围绝经期综合征中潮热出汗等症状，可以改善围绝经期综合征患者的Kupperman评分，在改善雌激素水平上不如激素替代治疗，不良反应发生率上坤泰胶囊较激素替代治疗有优势。郑东阳[16]的临床研究显示，使用梅花针配合针刺治疗可以明显改善围绝经期综合征患者临床症状及中医证候，并初步证明梅花针叩刺足太阳膀胱经第一侧线能提高治疗此病的临床疗效。国家级名老中医张家维教授根据围绝经期综合征肾虚这一基本病机，在“肾藏精，主生长发育与生殖”的中医理论基础上，结合“深内而久留之，以治顽疾”理论，以肾俞、关元、三阴交为主穴，加以其他临床辨证配穴，创设的“补肾益髓埋线法”，取得满意临床疗效[17-19]。

胡丽莎教授为全国老中医传承工作指导老师、江西省名中医。在长期的临床实践中，中西结合、融汇贯通，形成自己独特的学术思想。胡丽莎教授认为，中医中的“肾”并不是指单纯的脏器，而是包涵了整个生殖系统，女性肾阴肾阳的充盛与否，实则是生殖内分泌功能是否能维持正常的根本所在，所以治疗女子之病以调节肾的阴阳平衡为第一要务。《素问·上古天真论》[20]中有云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”说明肾为先天之本，冲任之本，先天生殖之精与后天水谷之精皆藏于肾，月经之定期来潮，有赖于脏腑气血的整体协调，而更主要在于肾所藏之阴水的充盛。滋肾安年汤为胡丽莎教授的临床有效方剂，由熟地、山萸肉、山药、黄连、阿胶、白芍、泽泻、牡丹皮、茯苓、黄芩、女贞子、当归十二味中药组方。方中重用熟地滋阴补肾，填精益髓，为方中君药。山萸肉、山药、黄连、阿胶、白芍此五药为臣药，山萸肉补养肝肾，山药补脾肺肾气，益脾肺肾阴，两药与熟地相配以补肾阴以治本；黄连清热泻火、清心除烦，与熟地黄配伍，滋阴降火、交通心肾，治疗阴虚火旺发热汗出，心烦不眠；白芍养血敛阴、阿胶补血养阴，两者与熟地黄配伍，增强熟地黄滋阴养血的作用。泽泻、牡丹皮、茯苓、黄芩此四药为佐药，泽泻利湿泄浊，并防熟地之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓益心健脾，交心肾以安神，还可淡渗脾湿，助山药之健运；黄芩清热泻火，加强黄连清热燥湿，泻火解毒的作用。女贞子补肝肾阴，退虚热，当归活血养血，此二药共为使药。全方诸药配伍，以滋补肾阴为本，兼以清虚热，正所谓“壮水之主，以制阳光”，全方滋阴养血，补精益髓，交通心肾，调节阴阳平衡。

综上所述，采用滋肾安年汤治疗肾阴虚型围绝经期综合征，患者的改良Kupperman评分及肾阴虚证候评分明显下降，疗效良好，且治疗时间越长治疗效果越好，可以作为治疗有效经验方向临床推广。