后腹腔镜根治性切除术治疗肾癌的疗效及其复发的影响因素

赵跃华，杨金强，张春雨，李 森，宋 谣

肾细胞癌简称肾癌，其临床症状主要为血尿、腰痛、腹部肿块。随着人们生活方式的改变，吸烟、肥胖等因素导致肾癌发病率持续上升，严重危害了我国人民的生命健康[1-2]。目前临床上多采用手术治疗，传统开放性根治性切除术（open radical ne‐phrectomy, ORN）是临床上治疗肾癌的主要方法之一，但由于其创口较大，术中出血量较多，导致术后患者肾功能情况较差，不利于患者术后恢复[3-4]。而后腹腔镜根治性切除术（retroperitoneal laparo‐scopic radical nephrectomy, RLRN）因其具有伤口小、出血少、恢复迅速等优点，目前已被广泛应用于肾癌手术治疗[5-6]。尽管手术疗效显著，但仍有部分肾癌患者术后出现腹膜损伤等并发症，严重者甚至复发，严重影响了手术效果[7-8]。本研究旨在探讨RLRN 治疗肾癌患者的疗效及其对肾功能的影响，并分析影响患者术后复发的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月-2020 年3 月北京市顺义区医院收治的肾癌患者106 例，其中男65例，女41 例，年龄45～76（62.54±8.26）岁。纳入标准：术前均经影像学检查确诊为肾癌；临床资料完整。排除标准：心肺功能不全者；合并其他恶性肿瘤者；合并慢性肾病等影响肾功能的疾病者；合并精神疾病者。采用随机数字表法将106 例患者分为对照组和观察组，每组53 例。其中对照组男31例，女22例；年龄46～76（63.02±8.63）岁；透明细胞癌48 例，乳头状细胞癌4 例，集合管癌1 例。观察组男34 例，女19 例；年龄45～74（61.98±8.06）岁；透明细胞癌46 例，乳头状细胞癌5 例，集合管癌2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 开放性根治性切除术 全麻后取健侧卧位，在11 肋和12 肋间做切口，将肾脏于腰肌和肾周筋膜间游离，将肾蒂双重结扎后给予缝合，清扫肾门及周围淋巴结后，完整切除肾脏。关闭切口并放置引流管。

1.2.2 后腹腔镜根治性切除术 全麻后取健侧卧位，建立后腹腔，从腋后线做切口置入扩张气囊于后腹腔，保留5 min。分离肾脏周围筋膜，再用超声刀钝性分离肾脏后方至肾门部分，找出肾动脉并游离后，用Hem-o-lok 夹闭并离断肾动脉。用同样方法处理肾静脉，再对肾后侧从腹膜后向肾前方游离。处理肾上极时先观察肾上腺与肿瘤间有无分界，如没有分界可切除肾上腺。游离肾下极，分离输尿管和性腺静脉，再将性腺静脉夹闭，游离肾蒂部，并用三重钛切断、夹闭。切除组织后送去检查病理结果。观察是否有活动性出血，将出血点处理，关闭切口并放置引流管。图1。

图1 肾癌的后腹腔镜根治性切除术

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、住院时间等临床资料。术前及术后3 个月，采用全自动生化分析仪检测两组血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌酐（serum creatinine, Scr）水平，采用99mTc-DTPA 肾动态显像测定肾小球滤过率（glo‐merular filtration rate, GFR）。术后一年随访，根据其是否复发分为复发组和未复发组2 个亚组。记录患者吸烟史、体质指数、肿瘤位置、肿瘤直径、TNM分期、术后有无免疫治疗等信息。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0 统计学软件，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二分类Logistic 回归模型；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者相关指标比较（±s）

表1 两组患者相关指标比较（±s）

组别对照组观察组tP例数53 53手术时间（min）118.69±9.35 95.42±6.87 6.125 0.024术中出血量（mL）220.23±23.45 125.64±12.34 6.815 0.018术后肠功能恢复时间（d）3.75±0.16 1.90±0.22 4.352 0.043引流管留置时（h）4.52±0.68 3.94±0.32 4.158 0.046住院时间（d）10.82±0.95 6.36±0.58 5.012 0.033

2.2 肾功能指标比较 两组术后BUN 水平均高于术前，Scr、GFR 水平均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 观察组BUN 水平低于对照组，Scr、GFR 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者肾功能指标比较（±s）

表2 两组患者肾功能指标比较（±s）

与本组术前比较，*P＜0.05

组别对照组观察组t P n 53 53 BUN（mmol/L）术前6.89±1.24 6.94±1.30 0.538 0.952术后9.12±1.76*8.06±1.48*4.312 0.045 Scr（μmol/L）术前72.96±8.15 73.01±8.08 1.065 0.893术后48.24±7.68*53.51±7.14*5.285 0.033 GFR（mL/min）术前45.86±7.26 45.17±7.02 1.215 0.848术后36.18±6.14*39.46±6.89*4.828 0.041

2.3 影响术后肾癌复发的单因素分析 卡方检验结果显示，年龄、吸烟史、肿瘤直径、TNM分期、手术方法、术后免疫治疗与术后肾癌复发有关（P＜0.05，表3）。

2.4 影响术后肾癌复发的多因素分析 将卡方检验中P＜0.1的因素纳入二分类Logistic分析，结果显示，年龄、肿瘤直径、TNM 分期、手术方法、术后免疫治疗是术后肾癌复发的独立影响因素（P＜0.05，表4）。

表3 影响术后肾癌复发的单因素分析[n, （%）]

表4 影响术后肾癌复发的多因素分析

3 讨论

肾癌是泌尿系统中的常见恶性肿瘤之一，手术治疗是目前临床上治疗肾癌患者的主要方式。ORN 由于其创口较大，操作时需分离的腹腔内组织较多，极易对腹腔内其他脏器造成损伤和污染，严重影响了患者的预后效果[9-10]。随着腹腔镜技术的发展，RLRN 具有创伤小、出血少、恢复快等优点，已逐渐取代了ORN。但由于手术仅能控制肾脏内肿瘤，部分患者有癌细胞进入了血液或淋巴系统，RLRN 无法清除这些逃出的癌细胞，从而导致复发[11-12]。因此，探究影响肾癌复发的相关因素并加以防治极为重要。

本研究显示，观察组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、住院时间均低于对照组，两组术后BUN 水平均高于术前，Scr、GFR 水平均低于术前，观察组BUN 水平低于对照组，Scr、GFR 水平均高于对照组。说明采用RLRN 治疗肾癌患者手术时间短、创伤小、术后恢复快，且能够有效缓解患者肾功能损伤情况，与栗恒等[13]研究结果部分一致。分析其中原因为RL‐RN 创伤较小，手术入路清晰，且无需切开后腹膜，分离腹腔内组织较少，能够避免腹腔内脏器长期暴露，有效阻止了对腹腔内其他脏器的损伤和污染，有助于术后恢复[14]。

本研究单因素分析显示，年龄、吸烟史、肿瘤直径、TNM 分期、手术方法、术后免疫治疗与术后肾癌复发有关。多因素Logistic 分析表明，年龄、肿瘤直径、TNM 分期、手术方法、术后免疫治疗是术后肾癌复发的独立影响因素。考虑由于老年人群对疾病知识了解较少，重视程度较低，加上其身体机能逐年下降，自身免疫系统功能减弱，从而不能有效抑制肿瘤转移复发。肿瘤直径大、TNM 分期高的患者意味着其肿瘤增殖能力较强，肾功能情况较差，严重影响了其预后效果，极易造成肿瘤复发。术后联合放、化疗等辅助治疗能够有效提高患者的预后效果，降低出现复发的风险[15-16]。

综上，RLRN 治疗肾癌患者手术时间短、创伤小、术后恢复快，且能够有效缓解患者肾功能损伤情况，值得推广。