急诊科疾病谱变迁的研究进展

李虹静，王红娟

(1.陇东学院 岐伯医学院，甘肃 庆阳 745000；2.庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000)

近年来，随着医疗技术的突飞猛进，急诊医学逐渐发展成为一门新兴的学科，其在满足民众的急诊医疗服务需求，增强急诊抢救率与控制临床死亡率等方面起到了关键性作用[1]。作为相对年轻的学科，经过30多年的发展，急诊医学已渐具规模[2]，但因我国急诊医学发展时间短，发展速度滞后，不同地区急诊患者的疾病谱存在较大差异，能否构建符合当代社会发展的急诊模式成为制约我国急诊事业发展的主要问题之一[3-4]。本文从急诊疾病谱变迁及我国急诊面临的主要问题等方面进行论述，旨在全面了解国内综合医院的急诊现状，为急诊事业的发展提供理论依据。

1 国内外急诊服务模式

急诊科作为医院的核心科室，是公共卫生事业的关键构成部分，承载着群体性创伤一线救治的重要职责，是自然灾害中进行抢救以减少人为灾害死亡的关键场所，是急诊医疗服务体系的关键科室。20世纪60年代开始，分诊的概念被正式引入医院急诊室，并被广泛采纳[5]。70年代初，国外就开始注重循证医学并研究预检分诊的效能和有效性[6]，美国于20世纪70年代打造了急救优先分级调度系统，本系统中针对急诊建立优先分级调度，构建了40多个询问预案，可按照病情的不同进行精准评估，为急诊疾病抢救奠定了良好的基础[7]。法国在1936年打造了将医师作为主体的全国性急诊医疗服务系统，可以为急诊疾病患者提供高效的现场救援[8]。自1979年国际正式认可急诊医学作为一门独立专业开始，我国的急诊事业随之逐步发展，将急诊划分为一级临床医院专业的二级学科，重点培养急诊专科医师[9]。1985年我国第一个急诊医学硕士点在中国协和医科大学北京协和医院正式成立；2003年第一个急诊医学博士点成立于中山大学，国内逐步注重急诊研究生培养策略，为急诊专业输出高水平人才，增强急诊专业力量[10]。

随着我国急诊事业的发展，急诊科综合水平也稳步提升，但与其他科室比较，仍存在医师人力资源匮乏，急诊体系不够完善等诸多情况。国内综合性三级甲等医院、部分县级医院基本可做到院前急救-急诊科-急性重症监护室-急诊病房四位一体化急诊服务，但在急诊发展模式上仍存在争议，如从专业角度出发提出的全科医学模式、专业医学模式及组合模式，即急诊职责的实现应以全科医生为主体，剩余部分由其他科室共同辅助来完成，这也是我国绝大多数市级、县级医院的急诊模式。可见，我国急诊发展模式仍处于探索阶段，随着急诊医疗体系的逐步健全，推动依赖型向完全自主型模式过渡，达到院前急救与院内抢救的协调统一，将为急性重症患者治疗的一体化建设构架生命绿色通道。

2 国内外急诊患者流行病学特征

2.1 就诊人数

我国综合性医院急诊科就诊人数呈逐年上升趋势，病情危重患者占比逐年升高，同时还需负责大型车祸、中重度传染病或意外伤害等事件的急救，急诊科在处理突发公共卫生实践中占据的重要地位也逐步凸显。Ramanathan S等[11]报道指出，2010～2013年就诊总人次与急诊留观数目每年都呈升高趋势。王翠婷等[12]学者对7年急诊疾病谱统计发现7年间急诊人数占比高达81.0%。Atiq H等[13]深入分析不同系统疾病5年增长趋势指出，急诊就诊总人数逐年增长，外伤增长13.27%，呼吸系统疾病增长29.0%，循环系统疾病增长26.87%，中毒增长21.52%，消化系统疾病增长15.67%，神经系统疾病增长9.68%。

2.2 就诊方式

急诊患者的主要就诊方式有两种，分别为院前120救护与自行就诊，随着急诊医疗系统的全面化、科学化、信息化与覆盖化，民众医疗卫生安全意识逐渐提高。社会的多元化使得意外伤害、突发性事件的发生频率增加，不同地区的救护车出诊次数增加。汪海涓等[14]调查指出，社区居民对急救电话“120”知晓达到95%以上，不同年龄“120”急救电话知晓率比较无显著性差异。自行就诊阶段包括自驾车、出租车、步行等方式。陈欢等[15]学者指出，自行就诊患者中大部分方式为出租车或小轿车，占比45.52%，其次为摩托车20.51%、公共汽车14.71%。受全国各地社会、经济、文化水平的影响，自行就诊方式的区域性差异明显，但救护车出诊率的逐年增高提示社会急救体系的逐步健全。

2.3 性别及年龄构成

急诊患者性别结构与当地人口基数、经济文化水平与城镇化水平密切相关。研究显示[16]经济水平与城镇化水平较高地区急诊患者男女比例无差异。北方如北京、东北、山西、陕西等地，南方如云南、四川、福建、广东等报道显示，急诊就诊患者大部分为男性患者。急诊患者的年龄分布呈两极化，年轻患者以青壮年为主，而老年患者受当前社会老龄化发展的影响，急诊以高龄化患者为主，同时由于病情危重导致救治难度升高[17-18]。Wang T等[19]学者报道2005-2015年间急诊抢救患者逐年增长，5年抢救占比达到10年总人数的56.8%。

2.4 就诊时间

急诊科具有“夜间医院”的称谓，该工作本身的特殊性使得急诊就诊时间规律与其他科室具有差异，虽然受地域性、城镇化程度及经济水平等制约，各地急诊就诊时间有所不同，但国内目前的流行病学数据显示，急诊就诊时间段仍具有一定的规律性，主要表现为节假日、双休日日均患者显著超过年日均就诊人数，一天以24小时划分，白天就诊人数由于日常活动不断升高，11:00～13:00出现日就诊的小高峰，17:00～23:00为高峰，每天就诊人数最少的时间出现在01:00～05:00，且随医院规模大小浮动，各地急诊就诊时间规律差异无统计学意义[20-24]。

3 国内外急诊患者病种构成

3.1 创伤

创伤主要涉及交通事故和其他意外伤害，经济的高速发展推动了汽车制造、高层建筑等产业链的发展，使创伤成为急诊病种中发生率最高的疾病。研究数据报道[24],，创伤除了是目前急诊的常见病种外，同样是导致死亡的关键因素，创伤最常见的为交通伤，占全部创伤类型的65.71%，大多表现为车祸创伤合并重型颅脑损伤、骨盆骨折、大出血等多发性损伤。流行病学数据显示[25-26],，我国平均每年超过70万人因为创伤而致死，在人口死因顺位中排名第四。王才宏等[27]研究报道，重庆地区2018年急诊创伤人数达到急救出车总人数的50.54%，提示创伤急救出车总人数高于其他急性疾病。

3.2 呼吸系统

呼吸系统疾病易受季节影响，尤其在冬春季交替、冷锋过境、温差变化过大的情况下容易诱发。屈莉等[28]探讨258764例急诊患者病种构成后发现呼吸系统疾病就诊率占总人数的41.64%；徐平等[29]研究发现急诊病谱中呼吸系统就诊率达到28.64%，特别是在冬季就诊率达到37.05%。呼吸系统中急性发作且病情严重的疾病包括急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、支气管哮喘、支气管炎等，多数患者表现为轻度发作如扁桃体炎、支气管炎。以北京某医院数据为例，呼吸系统日均就诊率达52.7%，以发热、咳嗽与上呼吸道感染为主，超过80.0%的发病患者优先就诊于各类诊所，说明急诊鉴别诊断与分诊力度亟待提高[30-31]。

3.3 循环系统

人口老龄化使得高龄危重患者发病率逐年增高，最常见的为心脑血管疾病。Lunsky Y等[32]的急诊抢救疾病类型报道中指出，因循环系统出现问题而就诊的老龄患者占比较高，主要包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心绞痛、高血压急症和胸闷等。黄树青等[33]统计的循环系统疾病急性发作就诊的前三类疾病分别为急性脑血管意外、冠心病及心律失常，其中以西北地区的发病率最高。冯雪珍等[34]报道的东北某地区2000—2006年急诊内科收治的循环系统疾病中，排名依次为冠心病、脑血栓、TIA、脑出血、高血压、心律失常和急性心梗。

3.4 神经系统

神经系统疾病是急诊科中较为常见的病种，具有死亡率高且预后不佳的特点，人群分布以青年群体居多。廖凯等[35]研究发现，脑出血在急诊神经内科疾病中排名第一，年龄多见于50～60岁。陈倩等[36]分析1063例急诊死亡病例发现，脑血管疾病造成的死亡占死亡总人数的16.54%。此外有报道发现，在引起急诊患者死亡的神经系统疾病中，患脑血管疾病的40岁及以下青壮年占45.5%。研究杭州地区某三级甲等医院急诊科疾病谱发现[37]，神经系统收治率占全部疾病类型收治率的第二名，是发生率较高的急性病。地域性差异是造成急诊科不同疾病排名差异的主要原因，疾病发生率有随年龄增长而逐渐上升的趋势。

3.5 消化系统与急腹症

相较于呼吸系统疾病，消化系统疾病同样具有季节性特征，好发于夏秋季。Takhar S等[38]指出消化系统疾病患者在夏季的就诊率达到34.58%，主要表现为上消化道出血、急性肠胃炎、急性胆囊炎、结石症等。急腹症同样是急诊中发病率较高的疾病之一，由于腹痛位置与脏器毗邻，解剖生理缺乏准确性，增加了漏诊与误诊的几率。杜鹏辉等[39]对急性腹部疼痛患者分析发现，急腹症病种临床诊断常见于胃肠道粘连、结石、消化道溃疡等普遍性疾病，并且按照性别不同分开辨别。陈唯等[40]学者采用动态方式监测急性腹痛患者发现，急性腹痛疾病的常见类型有梗阻性急性腹痛、炎症性急性腹痛、损伤性急性腹痛等。

3.6 急性中毒

急性中毒为急诊较为常见的诊断之一，因体内短时间内摄入过量毒物，具有发病急、病情危重、恶化速度快等特点，易错过最佳救治时机，从而对患者生命安全构成严重威胁。有文献报道[41]，发生急性中毒的首要原因为自杀，同时女性急性中毒发生率明显高于男性；急性中毒患者多见于20～40岁年龄组；职业主要集中在农民、待业、员工及学生等群体。选用的药物主要为镇静催眠类药物，农药方面则以有机磷、百枯草等为主，鼠类药物以抗凝血类、毒鼠强、氟乙酰胺为主。有报道称[16]，中毒患者在年龄、性别与发病率等多方面无显著性差异。但发生农药与酒精中毒的患者显著增多，一氧化碳中毒率有所下降，考虑与社会心理因素有一定的关系。

4 急诊疾病谱变迁原因分析

目前院前急救患者逐年上升主要与生活水平的提高与生活方式的改变有关；同时在急救时间分布中发现小高峰出现在11:00～13:00；高峰出现在17:00～23:00，提示用餐与饮酒后易发生交通事故、打架及摔伤等创伤性事故，而饱餐后则易诱发心脑血管疾病，从而导致这两个时间段就诊率增加[42]。所以应提高对居民健康与安全预防教育，重视饮食控制，确保安全用餐。住院前的急救工作应按照时间特征合理分配急救力量，确保急救资源充分利用，保证患者得到及时救治。年龄方面，由于中年后大众群体的生活与工作压力骤增，导致急性疾病发生率增加，需优化该群体的健康教育与疾病相关知识的科普，急诊就诊患者的年轻化与医疗水平的提高及国民健康意识增强密切相关。目前在急救患者疾病系统的大类排序中，前六位分别为创伤、呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统及中毒性疾病，不同系统发病率均有随时间推移而升高的趋势，但升高程度具有差异性，创伤增加显著,所占比例上升到第一位,其他系统疾病比例均有下降，考虑与交通工具的广泛使用有关。

5 我国急诊医学面临的问题

5.1 医疗资源匮乏

目前国内大医院就诊难、住院难的问题仍然没有解决，虽然医疗卫生资源较以往增多，但其分布依然不均衡，优质的卫生资源大部分提供给中心城区与三级医院，普通居民由于对不同医院级别区分模糊，使病人大量集中在三级医院，从而出现社区医疗卫生服务资源闲置的现状。急诊患者过度集中导致病情危急的病人很难在第一时间成功入院，留观室发展为不同科室急危重症患者的汇集之地，急诊医生的工作负担增加，同时还具有隐匿性风险，譬如拥挤、医闹与伤医等事件时有发生。急诊科收治的患者中没有对轻度疾病与重度疾病进行划分，从而导致的“急诊不急”的情况偶有发生。体制的不健全加之公众急诊常识的欠缺，使得急诊医护人员往往承受身心两方面的压力，导致大量医生排斥急诊专业，出现急诊科医护流失和不足的情况。国家与地方政府应当针对该现状，加大急诊科医疗资源的完善力度，为急诊科提供良好的救治条件和政策保障[43]。

5.2 急诊分诊制度有待健全

急诊科本身属于独立的学科，所以配置专科化医生的同时应完善急诊专科护理制度与急诊流程。我国急诊分诊标准发展滞后，2012年9月卫生部首次推行《医院急诊科规范化流程》，同时第一次指出了4级分级标准。但要在不同医院落实推广，有效分流减少候诊患者风险，进行标准化的急诊护理培训课程，增强急诊专科护士素质等均需科学性的政策支持[44]。有学者分析我国二级及以上医院的急诊分诊依据现状后指出[45]，超过80.64%的调查对象本身所在医院有清楚的急诊分诊标准，但37.34%的人觉得医院建立的分诊标准可操性不强，48.41%的受访者指出分诊标准模糊，仅单纯按照疾病类型作为分诊条件。Ding H等[46]学者发现采用网上沟通探讨可巩固急诊分诊技巧，并汲取别人新的经验以增强护士分诊能力。在逐步健全急诊分诊标准期间，建议参考国外急诊分诊成熟的经验，同时考虑护理人力资源不足与工作特征两方面的因素。国内各个地域医院急诊可按照本地疾病谱现状，联合实际情况制定符合当地急诊疾病发病特征的重症分诊流程，增强分诊准确率，让每位患者都能够得到合理的救治。

5.3 急诊医学服务体系不够完善

急诊医疗服务体系(Emergency Medical Service System,EMSS)作为院前与院内急救一体化的24h持续性为不同急、危重症患者展开急诊急救医疗服务的急救网，是由急救机构、医院急诊科与急诊重症监护病房或专科病房共同组成的完整的现代化医疗系统。我国目前急救医疗服务体系的组成，主要包括医疗卫生部分与城市应急预防管理行政部分以及院前急救组织等建立的急救中心或急救站，由部分具备社会组织与急救能力的个体构成，不同地域的急救体系发展程度不同，形式多样且缺乏统一的标准。不同类型急危重症患者能否在第一时间取得救治，与诊疗时效性、社会效益、生命安全及治疗费用等密切相关[47-48]。

6 结语

随着社会的进步，我国急诊事业稳步发展，急诊医疗服务体系趋于健全，可以预见院前急救-急诊科-急性重症监护室-急诊病房一体化模式在国内一线城市中的推广应用必将进一步为民众提供高效优质的医疗服务。但在多元文化的影响下，急诊患者的疾病谱出现病种复杂、突发性强、救治难度增加等特点，加之急诊体系不完善、急诊资源分配不均衡、急诊医护人员流失等因素，使我国的急诊事业发展速度缓慢。政府应当注重地区性急诊疾病谱调查，尤其是多中心大数据分析不同地域的急诊需求，进一步完善急诊流程，减少不同类型急、危重症的致残率与死亡率，增强急诊科应对公共卫生事件的能力，减少意外灾害与不同类型事故导致的人员伤亡，充分发挥社区在院前急救中的作用。逐步建立一支业务专业化、管理制度化、装备现代化、技术标准化、信息网络化，水平国际化的急诊队伍。