从“筋骨、痹痿、虚实、动静、刚柔”谈膝骨关节炎功能障碍的特点

郭洁梅陈 鹏蔡唐彦肖 艳毛 骁苏友新

1 福建卫生职业技术学院，福建 福州350101；

2 福建中医药大学，福建 福州350122

* 通信作者：苏友新，E-mail：suyouxin777@hotmail.com

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群常见的慢性、进展性骨关节疾病。 据统计我国KOA 患病人数已达1.1 亿，其最终致残率高达53%，故对其开展康复的研究与实践至关重要［1］。 中医康复在中医辨证论治和整体观念的指导下，不仅着眼于患者的整体功能，还强调辨证康复观，是中国康复医学的固有特色和优势。 纵观以往研究，KOA 中医康复理念的提出大多是基于现代医学的病理变化，虽也有学者提出“痹痿并治”“本痿标痹”“从筋论治”“从痹论治”等策略［2-6］，但鉴于KOA 功能障碍的阶段性特点及痹痿、标本间轻重程度的差异，似乎还无法体现中医辨证康复与标本缓急兼顾的康复理念。 中医古籍中没有“膝骨关节炎”这一病名的记载，一般认为其归属“膝骨痹”的范畴［7-9］，虽然其中“鹤膝风”“膝痛”等病名并不能与KOA 完全等同，但其相关内容能为KOA 临床康复治疗提供借鉴。本研究团队经大量文献梳理及多年临床实践，认为KOA 功能障碍具有“筋骨同病、痹痿并见、虚实错杂、动静失衡、刚柔失常”等特点。 现阐释如下，以为其中医康复治疗提供参考。

1 KOA 功能障碍中的筋骨同病

《说文解字》曰：“筋，肉之力也。 从力、从肉、从竹。 竹，物之多筋……腱，筋之本，附着于骨。 ”《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节。 ”筋具有络缀骨骼、构成关节、协助运动的生理功能。 骨为干，具有支撑形体、保护五脏六腑、贮藏骨髓和主管运动的生理功能。 正如《素问·痿论篇》所言：“宗筋主束骨而利机关也。 ”筋为骨的活动提供动力，骨靠筋的伸展和收缩实现屈伸及运动功能；骨是筋舒缩运动的附着与支撑，筋靠骨的支架作用才能协助完成肢体的各种运动［10］。 筋骨相连，互相支撑，构建起了筋骨系统， 是维持人体运动系统力学平衡的关键元素，对关节的结构稳定与功能发挥都起着重要作用。《素问·长刺节论篇》提到“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。筋骨任何一方的异常势必导致筋骨关系的失调，从而影响关节的结构与功能。

从KOA 功能障碍的主要病理表现来看，软骨退化、滑膜炎症、软骨下骨重塑异常是3 个主要病理［8］，很明显前两者归属于中医筋病范畴、后者属于骨病范畴，属于筋骨同病，故《素问·脉要精微论篇》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。 ”《诸病源候论》曰：“肾居下焦，主腰脚，其气荣，润骨髓。今肾虚受风寒，故膝冷也。 ”研究已表明，KOA 功能障碍可能早期起于筋病，如滑膜炎症在KOA 中占重要地位，在早期滑膜炎症就参与KOA 的发病过程，炎症产生大量细胞因子，导致软骨退化加剧［11］。 持续的滑膜血管扩张、充血、水肿、渗出以及后期滑膜纤维化、碎片化等，成为KOA 继续进展的主要因素，表明滑膜炎症不但会引起KOA 疼痛，还会出现关节积液，引起关节活动异常等其他功能障碍［12］。 从生物力学角度分析，在滑膜炎症与软骨退变基础上引起的关节肿胀、畸形等功能障碍［13］，不但削弱关节周围软组织发挥应有柔韧与约束功能的结构基础，导致膝关节失去稳定性及应力束缚，还诱发关节软骨下骨的重塑异常，继之发生骨质改变；反之，骨端增生、硬化、疏松等不但会影响关节的应力分布与传递，还进一步刺激滑膜、韧带等产生炎症反应，也会影响关节软骨代谢及生物学功能。 总之，KOA 不仅存在骨端硬化、增生及疏松、囊状变等“骨”的病理表现，还存在关节软骨退化、关节囊（滑膜）炎症及肌腱、韧带退变等“筋”的病理表现［10］，属于“筋骨同病”。 因此，KOA 具有明显“筋骨同病”的特点，筋骨同病是KOA 所致的疼痛、僵硬、屈伸行走不利等功能障碍的基本病机特征，贯穿于其发病的始终。

2 KOA 功能障碍中的痹痿并见

普遍认为KOA 发病不外三端：年老体衰、肝肾亏虚、筋骨失荣，长期伤损、肢节瘀滞、筋骨失养及感受外邪、经络痹阻、筋骨失健［14］。 就病因而言，KOA 除了“风寒湿三邪杂至”及瘀血阻滞的“痹”的因素，还明显伴有肝肾亏虚、荣养不足“痿”的因素，具有引起“痹痿”同病的病因基础。 不仅如此，以上KOA 3 种病因之间又可互相影响，肝肾亏虚、筋骨失荣，外邪更易乘虚侵袭；肝肾不足，推动乏力，也易导致血瘀；撞击闪挫、筋骨伤损、瘀血内停，不但影响筋骨肢节的荣养，还易引起外邪侵袭局部，即“瘀久化风”；感风寒湿邪，痹久可损伤正气，还可成痰致瘀，并进一步加重肝肾亏耗，正如《医学入门》提出“痹久亦能成痿”。 由此可见，引起痹与痿的因素还互相影响，互相促进，终致痹痿并见。

结合KOA 的病理表现分析，将KOA 存在的骨端增生、滑膜炎症、腘窝囊肿、韧带附着点炎症等归属于“痹”，将膝周肌肉萎缩无力、关节软骨退化、骨端骨质疏松、关节囊退变、韧带松弛等归属于“痿”，绝不是主观臆测，故KOA 的主要病理也涉及“痹痿”两端。 从功能障碍的角度分析， 将膝关节疼痛、僵硬、屈伸活动受限等KOA 功能障碍归为“痹”，将行走或登梯无力、关节失稳、运动控制及本体感觉下降等KOA 功能障碍归为“痿”，也绝不显得牵强附会。 虽然在KOA 不同阶段，其痹的表现有在筋、在骨及寒、热等区别，其痿的表现也存在骨、肉、筋的差异与侧重［8，15］，但总的来看，痹痿并见是KOA 功能障碍的基本特点，也贯穿于其发病的始终。

3 KOA 功能障碍中的虚实错杂

如前所述KOA 发病不外感受外邪、劳伤瘀滞、肝肾亏虚三端，任一端均可独立致病，但以两者或三者共同致病为多，此为病因层面的阐释。 通过进一步对病因的分析，我们可以发现此三端本身就具有虚实属性，感受外邪、劳伤瘀滞属实，肝肾亏虚为虚，并且在虚实之间会互相影响。 外邪侵袭、劳伤瘀滞可以影响筋骨濡养，使其容易伤损而影响肝肾功能，导致肝肾亏虚；肝肾不足，筋骨衰弱，易受外邪侵袭及伤损。 正如薛己《正体类要》云：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。 ”《张氏医通》曰：“膝痛皆因肾虚，虚受风寒湿而为之。 ”所以，从KOA 功能障碍病因角度分析，存在着虚实错杂的特点，而此虚实病因所致的功能障碍也具有虚实特点，这提示我们从康复病因的预防层面要注重虚实的两重性。

从KOA 功能障碍具体表现看，早期风寒湿瘀等实邪致病，闭阻经络肢节，不通则痛，所致膝关节局部疼痛剧烈，甚则痛不可触，关节僵硬，屈伸不能，行走困难等，以实证表现为主，除膝关节局部症状外，还可伴寒湿痹阻所致腰身重痛，湿热痹阻所致口渴不欲饮、烦闷不安等全身实证证候。 但此期除实证表现还同时可伴见肝肾不足所致的局部畏风恶寒、下肢酸软无力以及腰酸耳鸣、潮热盗汗等虚证表现，为实中夹虚。 中后期随着病程进展，正邪交争日久，外邪入里损耗气血，加上本有之肝肾不足，加剧了经络肢节失于濡养，不荣则痛，表现为膝关节疼痛隐隐、缠绵难愈、喜温喜按，并伴见筋肉、骨节、形体瘦削，行走无力，步履困难，以虚证表现为主，还可伴有肝肾亏虚、气血虚弱所致的全身乏力、自汗盗汗等全身虚证证候。 此期虽以虚为主，但亦可见一些实证表现，如关节局部变形隆起、压痛，甚至灼热、肿胀等，为因虚致实，虚中夹实。 晚期由于肝肾筋骨虚极，痰瘀流注，膝关节疼痛不仅表现为日间隐痛，也常表现为后半夜刺骨疼痛，关节僵硬并伴随关节畸形及骨端周围的软组织萎缩，为虚极夹实。 因此，虚实错杂是KOA 功能障碍的基本病性特点，贯穿于全程。

4 KOA 功能障碍中的动静失衡

膝关节的动静平衡有两层含义，一是结构性动静平衡，二是功能性动静平衡。 结构性动静平衡是由静力平衡系统及动力平衡系统构成。 其中，静力平衡系统由股骨下端、胫骨上端、髌骨、半月板、韧带等结构组成，提供膝关节静力性稳定。 动力平衡系统由股四头肌、腘绳肌等膝关节周围肌群组成［16-17］，提供膝关节动力性稳定。 功能性动静平衡是指膝关节活动的劳逸结合即运动与休息科学合理，功能性的动静失衡即劳逸失度，包括过度运动、超生理范围活动、长时间的单一姿势、有害的关节受力以及关节长时间无活动、无负重等，均会导致关节结构性动静平衡系统的损害，引发并加重KOA。

从病理角度看，KOA 存在明显的结构性动静系统的失衡，这种失衡经常始于静力平衡系统的破坏，如关节软骨的磨损、碎裂，半月板的损伤、撕裂，骨端的增生，关节囊与韧带的松弛、褶皱等，导致膝关节间隙不均、狭窄，部分区域应力集中，膝关节活动范围的缩小或异常活动等，继之出现动力平衡系统改变，如股四头肌的萎缩退化无力，主动肌与拮抗肌的协调性破坏，对膝关节运动的保护作用下降。动力平衡系统紊乱反过来又加重静力平衡系统的破坏，这包含“筋不束骨”的本质。 从功能活动角度看，KOA 常存在明显的动静失衡问题， 如经常登梯或登山者、蹲跪工作者、负重行走者、长时间站立不动者，即《素问·宣明五气篇》所说“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”之类，以及膝关节长时间被固定无负重者，都是KOA 的好发人群。 另外，在KOA 的病程中也存在动静失衡问题。 发病前期膝关节活动存在过动、过劳现象；在发病后期，又存在过静、过逸的情况，这种动静失衡是引起KOA 病情反复及加重的重要因素。 总之，动静失衡既是KOA 功能障碍的原因，也是重要的表现特点。

5 KOA 功能障碍中的刚柔失常

《诗经·大雅》云：“柔则茹之，刚则吐之。 ”《素问·阴阳应象大论》曰：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。 ”“刚柔”是表示事物性质既对立又统一的哲学概念，与“阴阳”有异曲同工之妙，被应用于中国古代医学原理的阐述。 叶天士将刚柔理论与脏腑、药性相联系，赋予其刚柔属性，如“凡脾胃为柔脏，可受刚药；心肝为刚脏，可受柔药”。 《类经·论治类》亦指出：“形证有柔刚，脉色有柔刚，气味尤有柔刚。柔者属阴，刚者属阳。”关节者，周身运动之枢纽、机关也，关乃肢节与肢节相交之处，节为两骨之端，关节由筋骨相连而成，兼具筋骨柔韧刚强的特性；从现代解剖学层面而言，关节由关节囊、关节腔以及关节相关的骨构成，当中有坚固的骨组织，也有柔韧的软组织，因此关节是刚柔属性兼具的结构，构成关节刚柔相济的特点。 刚有强健之性，柔有柔和之性［18］，两者看似相差迥然，却又不可分割而论。 膝关节作为人体最大构成最为复杂也最为巧妙的负重关节，以骨为刚，以筋为柔，刚柔相济是其发挥正常功能的重要前提。当骨组织、韧带、肌肉、关节液等组织结构处于健康状态时， 骨骼劲强、 韧带有力、肌肉强健、滑液润泽，共同维系膝关节“骨正筋柔”的正常形态，膝关节发挥正常负重、屈伸功能。

在KOA 状态下，膝关节刚柔相济的平衡状态被打破，“骨正筋柔”被打乱，具体表现为：早期软骨退化，滑膜炎症萌发，滑液分泌增多，韧带及关节囊附着点的炎症导致筋挛拘急，失去柔顺。 中后期软骨退化加重，关节间隙狭窄，韧带及关节囊出现松弛、韧性下降，肌肉萎缩，筋束骨失能导致骨节失稳，骨端增生、硬化，甚至呈现畸形等骨刚正异常表现，随着病情进展韧带肌肉萎缩持续加剧伴发骨质疏松、骨端囊状变，骨组织脆性增加，骨失刚强、肌筋疲极，屈伸行走负重不能，功能丧失。 总之，刚柔失常是膝关节失去“骨正筋柔”的表现方式，也是KOA功能障碍的重要特征。

6 小 结

综上所述，从筋骨同病、痹痿并见、虚实错杂、动静失衡、刚柔失常5 个方面分别阐释了KOA 功能障碍的特点，“筋骨同病” 侧重于病位角度的阐释，“痹痿并见、虚实错杂”偏重病性角度的阐释，“动静失衡”偏重病因角度的阐释，而“刚柔失常”则是兼具病状与病因的阐释。 因此，在制定KOA 康复方案时，自然要兼顾这些特点，根据其不同病程阶段“筋骨、痹痿、虚实、动静、刚柔”之间的侧重，综合选择针对性的康复方法，提高康复效果。