公共卫生领域中医疗资源分配的伦理思考

刘朵

（中原工学院 河南郑州 450007）

《世界人权宣言》第二十五条[1]及《经济，社会及文化权利国际公约》第十二条[2]裁定：所有人“享有能达到的最高身心健康标准的权利”。这项规定包括获得达到该标准所需的所有医疗资源。在面对公共卫生事件尤其是突发性公共卫生事件时，需要医疗资源支持的人数突然激增，给许多本已不堪重负的卫生资源带来额外负担。虽然各国政府机构和伦理委员会基于本国的文化和社会传统制定医疗资源分配政策，但医疗资源稀缺的严重性和突然性以及所遵循的伦理基础不可避免地引起了关于资源分配公正性的讨论。

一、医疗资源分配中的伦理困境

在公共卫生事件中，出现的伦理困境之一是优先考虑谁获得援助或资源。几乎各国的资源分配策略都是基于功利主义或某些正义的原则。每种理论都在资源分配给个人时，考虑到某些因素或个人内在价值和社会价值，并试图能够实现分配正义。围绕医疗资源分配，历来就有关于功利主义和正义论的争论。

（一）医疗资源分配中的功利主义正当性

在突发公共卫生事件中，全国各地的医疗卫生资源面对着不同程度的紧张。药品、医疗设备等物资的严重短缺，促使承担医疗资源分配的从业者面对巨大压力，不得不就如何分配这些有限的资源做出艰难的权衡。在这种情况下，可能无法按照非灾害情况下使用的常规标准提供医疗护理，并且在最极端的情况下，甚至可能无法向所有需要的患者提供最基本的维持生命干预措施。也就是说，在灾难期间，资源分配范式必须发生转变，从关注个人价值到关注社会价值，从关注个人结局到为人群提供最佳结果。作为公共政策的基石，功利主义肯定了集体权利的行为逻辑，因为集体权利代表的社会总功利，远高于个人所取得的收益。

但在医疗分配领域功利主义的方法历来都有争论。在此，有必要对功利主义产生的道德基础进行追溯，以取得和其他正义的理论同等道德地位，才能在一定程度上消减对功利主义的批评。功利主义认为：一切知识的取舍最后诉诸的是人的日常经验而不是诉诸人的理性或上帝，伦理道德的论证也不例外。关于功利主义道德的标准，穆勒强调：

“我必须重申，构成功利主义的行为对错标准的幸福，不是行为者本人的幸福，而是所有相关人员的幸福，而这一点是攻击功利主义的人很少公平地予以承认的。功利主义要求，行为者在他自己的幸福与他人的幸福之间，应当像一个公正无私的仁慈的旁观者那样，做到严格的不偏不倚。”[3]

这与罗尔斯经验与理性相互调整的正义论的基础不谋而合。罗尔斯提出“原初状态”是公平的初始条件，由于这种原初状态剥夺了个人在社会中的地位、阶级、天赋、善的观念，经济、政治、文化水平这些信息，人们选择正义原则就不受“抽离的自己”影响而“使一种对某一正义观的全体一致的选择成为可能”[4]。而陈晓平认为[5]，公德产生于社会契约之后，因此，制定社会契约的基本原则是一切具体的公德体系所必须满足的基本道德原则，并且这些原则可以看作是对康德的三个绝对命令的一种新的解释，即：

(a)每一个缔约者都是自由平等的；用康德的话说，每一个人都是目的而不是手段。(b)每一个缔约者都必须期望社会契约得到普遍遵守；用康德的话说，一个人必须按照他同时期望成为普遍规律的准则去行动。(c)每一个缔约者都必须自觉地用社会契约来约束自己的行为，以致使社会契约成为自己的意志；这在一定意义上可以看作康德所说的“意志自律”。

在道德产生的基础上，功利主义经验论、康德先验论和罗尔斯的经验与理性调和的正义论达成了默契，因此在此基础上建立起来的功利主义理应获得和其他价值一样的道德地位。功利主义采取公正的态度对待每个人的福祉，实践着自利的个人到为伦理的个人的深刻转变，维持着个人与群体的良性互惠关系，而这恰恰是道德产生的根源。

（二）正义有关的多原则分配框架的局限性

多年来，生物伦理学家和有关卫生政策的讨论试图确定医疗资源分配的原则。Ruth Macklin和Ethan Cowan[6]为平衡公平和健康最大化，在发展中国家将有限的抗逆转录病毒药物应用于艾滋病病毒/获得性免疫缺陷综合症(HIV/AIDS)暴露前预防和预防所取得的收益与用于治疗的收益进行比较，并总结了在医疗资源分配领域应用的六个道德/伦理原则：功利主义、公平、迫切需要、弱者优先原则、救助规则和平等价值。

1.功利主义：强调最大限度地提高整体健康利益，在收益与有害后果之间取得最佳平衡。

2.公平：该原则强调健康公平而非健康最大化，目的是减少社会上不同群体或阶层的健康状况差异。

3.紧急需求：同样紧急的需求引起了同等的道德诉求，更加紧急的需求引起了更强的道德诉求。

4.弱者优先原则：确保将资源提供给社会上最弱势的成员或群体。该原则与公平原则相冲突，经济上最弱势的阶层通常得不到足够的服务，因此缺乏公平的获取机会及健康成果。

5.救援规则：优先挽救那些已确定受到生命威胁的人，即使这样做会减少挽救整体的生命。该原则与要求拯救最多生命的功利主义原则的冲突。

6.平等的价值原则：所有生命都具有平等的价值，强调每个人独立于其他每个人，无须考虑其对社会或对他人的经济或其他价值，不得歧视可能基于社会价值观念而缺乏平等机会的人们，所有人都有权使用相同的资源。

以上六个原则基本包含在了功利主义和罗尔斯的正义论原则之内。但作者同时也讨论了在与HIV/AIDS有关的背景下遵守这些原则的困难。Ruth Macklin认为，在抗逆转录病毒药物的供应不足以治疗目前感染艾滋病毒的人的情况下，如何在暴露前预防和预防与治疗之间分配这些资源，六个原则之间彼此冲突，无法达成一致。除功利主义之外，正义有关的单一原则会有无限空间的可以追溯、分割，而正义有关的多元原则会陷入无穷的矛盾之中，无法获得可用于指导实践的方法。同时，对实现“公平”“紧急需求”“弱者优先原则”、“救援规则”、“平等的价值”等正义原则的无条件遵守会迅速耗尽有限、可用的资源，从而严重破坏建立可持续医疗卫生系统的能力，从宏观的层面阻止更多的人获得该项资源而失去生存的机会。

二、医疗资源分配中的伦理困境的消减

（一）平衡效率与公平的新思路

美国危重病伦理和决策制定计划主任道格拉斯·怀特（Douglas White）提出了“在突发公共卫生事件期间分配稀缺的重症监护资源”的多原则分配框架，该框架参考了类似于流感大流行等突发公共卫生事件的稀缺医疗资源分配模式[7]。在此分配框架下，它主要基于两个因素来计算患者从医疗支持中受益的可能性：1.挽救最多生命，2.挽救最长生命年。为加强分配公正，道格拉斯·怀特团队对该框架进行修订[8]，新的框架致力于促进人口健康（效率）和分配正义（公平）的双重公共卫生目标。促进人口健康目标的得分依据：1.生存预后（使用经验证的疾病严重程度评分进行评估）。2.存在末期医疗状况（短期预后医学评估，即预期在1年内死于末期疾病）。促进正义/公平目标的得分依据：1.区域剥夺指数（area deprivation index, ADI）；2.优先考虑一线防疫人员；3.优先考虑那些没有机会度过人生阶段的人（生命周期原则）；4.机会均等。较之于早期使用的分配策略，新修订的策略为最大程度地纠正不公平，进一步确保了分配公正。提出了ADI来消除种族、经济、就业、物质环境等结构不平等，提出优先考虑一线防疫人员来肯定人员的社会价值，生命周期原则和机会均等确保个人的基本权利。

该框架解决了效率与公平原则在实践中的冲突，将两种核心价值量化为一定比例的积分，以积分的高低来确定谁该获得稀缺医疗资源的依据，极大地避免了原来不同价值观的冲突。而在不同的国家，根据其现实的文化背景和社会背景，这种比例亦有所不同。

（二）机会平等原则

罗尔斯正义论的机会平等原则强调，虽然社会在财富、权利和职位等分配上实际不可避免有不平等的存在，但机会必须平等[9]。分配的政策或者指南必须是允许所有需要的患者保持合格的系统，没有人因高龄、慢性心脏和肺部等疾病而被取消获得资源或治疗的资格。部分指南建议，在疾病大流行期间将年龄超过85岁的人、年龄＞60岁严重烧伤的患者排除在入院治疗范围之外[10][11]。这些基于排除的系统选择性地适用于某些类型的患者，而不是适用于所有需要维持生命干预措施的患者。这种选择性应用违反了机会平等主义原则，他们因为高龄等因素受到不平等的对待。用康德的话来说，将人本身看作目的，不能将它看作达到目的的手段，高龄者无法获益只能是基于非高龄原则的事实，而不能是原则。这种罔顾患者自主意愿的排除标准可能会带来负面的影响，它暗示着老年群体“不值得被拯救”，鉴于每个人都会面对衰老这一事实，必然会让公众产生不公平感。因此，在突发公共卫生事件中，分配政策的准入标准必须是对所有需要的个体开放，保证所有人有平等的机会得到它。

另外，机会平等也意味着需要排斥“先到先得”原则在分配中的干扰的可能性。对于预后相似的患者，应通过随机分配而不是先到先得的方法来调用和实施平等。因为“先到先得”在实际的应用中有其缺陷。首先，它实际上并没有平等地对待所有人。它有利于社会中那些可以前往资源更好的地区的人，以及那些可以先获得有限资源的人。也就是说，它偏爱那些有财力、影响力或人脉的人。其次，“先到先得”的方法也没有最大限度地利用可用资源。例如，如果先获得医疗支持的患者消耗了大量且持续的有限资源，那么稍后出现的几个病情较重或更需要医疗支持的患者可能会被拒绝使用同样的救生资源。

（三）促进和奖励工具价值

在分配绝对稀缺的医疗保健资源时促进和奖励工具价值，旨在保护在疾病控制中承担个人风险的医生护理人员或者提供社会服务的其他专业人员。在公共卫生事件中，人员是有限的资源之一，包括但不限于某些医疗保健专业人员、急救人员，还包括那些为疾病控制从事相关支持的社会工作人员。这些工作人员自愿接受或被征召从事使他们面临更高个人风险的任务，包括生病或死亡的风险。当这些人生病时，为他们提供医疗服务并让他们重返工作岗位会很快使每个人受益。他们对社会具有“工具价值”。这种互惠对于在困难时期保持敬业的劳动力至关重要。

综上所述，基于难以达成一致的多种道德诉求，使得人们很难知道在什么情况下的选择在道德上正确或者不正确。但是，清楚地考虑哪种方案总体上最有利并能够提出切实可行的方法，将有助于决策者建立一种可持续的、高效的医疗卫生资源供应和调配系统。功利主义作为一种结果论的伦理学理论，遵循着“为最大数量的人带来最大的好处”原则，提供了一种明确的、可操作方法，是一种最有效率、务实的道德理论。但它并不是唯一相关的伦理理论，而且主张纯粹的功利主义方法，会让政策的制定者或政府机构陷入分配不公正的指责中。故而必须在使用功利主义方法的前提之下，将公正的要素以一种可操作的方式引入临床，力求捍卫在疾病大流行期间的分配正义的观点，消除公众不公平的感知。

三、结论

康德认为，自然给人类最大难题是如何创造“一个共同维系普遍正义的市民社会”。当相互竞争的道德原则倾向于采取不同的行动时，遵循最大化利益可以实现资源的有效配置，但同时应该兼顾公平正义。此外，公共卫生的伦理目标与临床医学的目标不同，临床医学强调医生对每个病人的拯救义务，而不是促进社会人口健康。在医疗资源分配领域，我们力求捍卫一种分配正义的伦理观点，该观点最大程度地发挥了相关的临床因素，以功利主义为准绳，但同时强调消除对每个需要接受医疗支持的患者施加的不相称分量的因素，遵循功利主义、机会平等原则、促进和奖励工具价值，以保证分配正义。