共享视域下的病历档案管理研究

孟同筠

现代信息技术的发展与应用改变了各行各业的发展模式。在医疗档案管理中，现代信息技术的应用推动了病历档案的共享管理，但我国病历档案共享机制建设目前还处于摸索发展阶段，存在诸如信息共享不及时、信息泄露导致隐私权受侵犯等诸多问题。因此，从共享视域对医院病历档案管理进行研究，对病历档案管理共享中存在的问题提出针对性改善对策，对病历档案管理的发展具有重要意义[1]。

一、病历档案共享管理的流程

对于病历档案的共享，主要是借助于现代信息技术，对电子病历档案在医疗机构和患者之间进行信息共享，在医疗机构内部实现信息共享，在不同医疗机构之间实现信息共享，在医疗机构和医疗保险机构之间实现信息共享[2]。共享视域之下的病历档案管理，与传统档案管理在流程上存在较大不同。特别是为了更好地实现信息共享，必须对病历档案系统进行逐步完善，重点是要做好电子病历档案的建档和共享。

1.对病历档案进行归档。共享视域之下的病历档案逐步走向电子化，实现电子病历档案信息化。为了便于开展病历档案管理和查阅，要对相关病历档案进行编目以后再归档。医生在医疗行为中的各种诊断信息和检查数据，基本上都已经通过电脑进行登记，这些病历档案收集管理比较容易，但是也有部分信息是以纸质材料的方式被保管起来，如病情告知书和委托书等。为了更加全面地对这些数据进行管理，必须要对这些数据进行电子化处理，通过病历档案管理系统将其归集到相应目录中。为了防止病历档案文件丢失，必须要把所管理的电子病历档案存放到一个专门的档案管理系统中，要把患者就诊详细信息，如患者个人信息、诊断信息、住院信息、药物使用和费用支付信息等，进行详细记录。

2.对病历档案进行整合。档案管理人员要对所有病历档案经过审核以后，再对其进行信息录入，最终生成正式文件以后归档。例如，如果患者住院，在其出院以后，医务人员就要对其所有就诊治疗的病历档案进行整合，特别是患者在就诊治疗过程中涉及的胃镜检查、X 光检查、抽血化验等，其所有病历档案信息都要从不同部门进行调取，根据患者检查顺序建立相应电子病历档案。要在病历档案中对其病案名称、诊断过程、医嘱等各种信息进行记录，而且为了确保归档病历的完整性和准确性，还需要对归档以后的病历信息进行再审核和再校对。如果在检查过程中发现了内容缺失，必须及时进行补充和完善。如果档案信息需要修改，也要对修改内容进行认真核对，并且对修改内容进行留痕，备注说明修改原因、修改时间和修改人员姓名，便于留档查询，而且也要把修改后的病历再次返回到病历档案室进行档案管理。

3.审核病历档案内容。档案管理人员在完成病历档案内容审核以后，就要对其进行上传提交。病历档案一旦通过了审核，就无法再编辑而被直接存储到病历档案管理系统中，如果没有相关部门的授权是无法对其进行修改的。因此，在病历档案审核过程中，必须要慎之又慎。当前，我国医院病历档案归档方法主要分为三种：第一种是病历档案的“双轨制”存档，也就是对电子病历档案和纸质病历档案分别存档，从而使两者都能够进行有效互补；第二种是只对电子病历档案进行存档，但由于电子病历档案容易受到网络侵害，容易使电子病历档案信息泄露导致隐私权侵害问题，必须要做好信息安全防护，及时做好数据备份；第三种是把电子病历档案存放到专门的安全存放介质之上，如光盘刻录或移动硬盘存储。

4.病历档案的检索使用。在对病历档案进行电子化管理以后，可以便于病历档案的检索和使用。因此，必须要对保管的病历档案进行充分理解，对电子病历设置专门的关键词进行索引，使索引与信息进行一一对应，为后续的共享使用奠定基础。归档的电子病历信息资料形态尽可能做到多样化，如医生诊断信息可以是文本格式、超声可以是动态格式、X 光可以是影像格式。为了便于共享查询和使用，还要建立多样化的检索形式，如患者就诊治疗的身份信息、时间信息等关键词，必须要做到精准，便于共享和快速查询。

二、医院病历档案共享的方式

对于医院病历档案的信息共享，可最大化利用病历档案信息，提高医疗服务水平。而且患者也可以对自己的病历及时进行查询，更清楚掌握自己的身体健康状况，并配合开展治疗，更容易恢复身体健康。医院病历档案共享，主要包含了以下几个方面的内容。

第一，病历档案信息在医疗机构和患者之间的共享。在传统的医疗诊断过程中，患者在就诊看病的时候，不同的医生可能会对病人的过往病史信息进行反复询问，包括用药过敏史等。充分的信息确认，可能会降低诊断效率，而且在患者无法准确提供相关信息的情况下，还会造成误诊问题的发生，从而给医生和患者都带来影响。因此，病历档案信息在患者和医疗机构之间的共享，可以对医生的诊疗方式进行改变。而且电子病历档案信息准确完整，医生可以对患者的疾病情况进行准确把握，为其精准治疗提供参考和依据。同时，对于患者个人而言，如果他们能够及时、准确查询到自己的病历信息，如药物的使用情况，则可以免除再去医院确诊的过程，节省了大量时间和费用。同时，患者可以通过电子病历档案，对自己的身体健康状况有清楚的了解，更好地帮助他们恢复。

第二，病历档案信息在医疗机构内部的共享。由于电子病历档案中包含了患者的大量疾病诊断信息，例如医生对患者病情的描述和诊断、患者用药情况和效果等。医生可以通过电子病历档案，对其过往病史诊断信息进行确认，对患者发病原始信息进行掌握，对于医生诊断具有很大帮助。例如，在进行呼吸道疾病的诊断过程中，患者在此之前已经就诊，医生也会根据患者描述进行就诊，并对患者加以检查与确认。如果患者在治疗过程中感觉越来越严重，则需要进一步住院治疗，此时住院部医生如果能够掌握之前诊断信息，则可以提高诊断效率，对患者患病情况更加准确地掌握。同时，电子病历档案记载的病情信息更加全面，而且在不同阶段，对不同体质的不同患者临床差异性进行记录，则具有很高的教学价值和临床研究价值，从而为医生的诊断提供参考。

第三，病历档案信息在不同医疗机构之间的共享。当前，很多患者的疾病具有较强关联性，并非独立存在。例如，由肠胃疾病引发的消化方面的疾病，也可能由于病人营养不良造成体质虚弱，从而带来免疫力低下的问题，并引发各种疾病。患者可能会根据疾病和各种便利原则，到不同医院进行就诊，在不同医院留下各种病情记录。通过电子病历对不同医疗机构的信息共享，可以使他们都能对患者的病情治疗信息准确掌握，更有利于医生诊断。不同医疗机构的诊断水平也存在高低区别，有的医院可能不具备某种疾病检查设备，但通过对电子病历档案信息的查询，可以对患者过往病史准确掌握，更好地为患者提供有针对性的诊断方案。

第四，病历档案信息在医疗机构和医疗保险机构之间的共享。随着居民医保政策的普及，通过电子病历档案信息共享，病人可以在医疗保险上进行异地快速便捷结算，帮助病人更好地节约费用，避免病人来回奔波，同时也可以帮助患者快速恢复。特别是当前，居民参加社会医疗保障以后，面对层出不穷的骗保事件，如果能够使病历档案信息在医疗机构和医疗保险机构之间实现共享，则病人所有就诊信息都可以共享，也有利于相关部门做好“救命钱”监管，更好地发挥医保资金保障效应，推动我国医疗卫生事业健康发展。

三、病历档案共享中的问题和优化对策

1.病历档案共享中的问题。受制于病历档案共享的思想和技术影响，当前病历档案共享存在以下几个方面的问题：第一，档案信息不全面。一份完整的病历档案不仅要包含医生诊断信息，而且还要包含患者个人信息、患者就诊主诉、患者过往病史和家族病史、患者用药详细信息等，才能对患者疾病情况进行全面反映。但在实际管理中，由于医护人员自身意识和管理水平等原因，对患者信息掌握并不全面，病历档案管理人员对档案资料扫描或输入不完整。第二，病历档案共享信息标准不统一。虽然在《电子病历基本架构与数据标准》中，对电子病历档案信息作了规范要求。但在实践过程中，电子病历档案标准内容要求并没有完全落实，甚至在医疗术语方面也未能实现统一描述，从而给不同医疗机构和医务人员病历档案查询带来一定困扰。第三，病历档案信息共享利用效率低下。虽然病历档案共享的主要目的是为了便于医疗机构和医疗人员病历信息查询和帮助患者疾病诊断治疗，但是在实际实施过程中，由于病历档案信息共享的动力不足，给档案信息整合与共享带来一定阻力，至今未能建立一个信息共享平台，各个医疗机构的医疗信息都是基于不同技术标准开发的，无法实现信息接口的对接和信息联网，从而导致档案信息的浪费。第四，病历档案信息共享存在安全风险。由于病历档案信息中包含了患者大量信息，在实施病历档案共享过程中，如果患者信息被泄露，将会给患者带来很大的风险。因此，在实施病历档案信息共享的同时，如何防止信息泄露和实施隐私保护，是一项重要任务与课题。

2.病历档案信息共享对策。针对病历档案信息共享中存在的问题，主要可以采取以下几个方面的对策加以优化：第一，建立统一的病历档案共享模板和标准。为了防止档案信息的丢失，可以在系统中建立统一的信息共享模板，对患者个人信息、患者主诉内容和就诊用药情况进行详细记录，并根据各个分类把不同信息录入其中，对档案信息及时查缺补漏，为病历档案信息共享奠定基础。第二，加强电子病历标准化建设。为了有效提升电子病历档案的规范化建设与管理，要成立病历档案的质量管理部门，严格把关医生开具的病历，确保录入档案信息系统中的病历信息符合规范化要求，同时也要建立相应的奖惩机制，对医疗机构全员实施规范管理。第三，加强病历档案隐私保护。重视对患者隐私权的保护，对病历档案的密级程度给予明确，对其查阅权限加以明确，确保病历档案在合法安全使用过程中患者个人隐私得以保护，重点是要强化惩戒制度和措施建设，特别是对于医务人员或病历档案管理人员故意泄露或盗取病历档案隐私信息的，或者非法利用病历档案谋取利益的，根据谁管理、谁保密、谁查阅、谁保密的原则要求，对病历档案管理利用的责任加以明确，强化对隐私权的保护和保密以及泄密惩罚，提高法律制度威慑力[3]。

四、总结

随着我国当前医疗卫生事业的发展，加强病历档案管理，实现病历档案信息共享是必然趋势。把各个医疗机构的病历档案信息服务平台建成一个可以互通互享的信息管理平台，将有助于更好地推动我国医疗卫生事业的健康发展。