运动想象疗法对脑卒中后患者上肢运动功能康复效果的系统评价探究

陈苗苗，周晶晶

（1.苏州工业园区星海医院康复科；2.苏州工业园区星海医院神经内科，江苏苏州 215000）

脑卒中具有较高的致残率、致死率，卒中后神经系统损伤无法避免，即便抢救成功，通常也会遗留肢体功能障碍，临床治疗难度较大，对患者预后造成较大的危害和痛苦[1]。我国脑卒中患者中有50%以上存在不同程度的劳动力丧失、生活不能自理，致残率达80%以上[2]。脑卒中后运动功能康复方法较多，其中运动想象疗法已逐步被用于临床实践。将想象疗法用于脑卒中患者康复中，可以激活患者的运动网络，能解决康复治疗难点。本研究用于卒中后偏瘫患者运动，通过大脑传导，运动意念对所属肌肉控制，实现肢体运动，重建大脑到肌群运动模式，强化正常运动传导。现对运动想象疗法用于脑卒中后患者功能恢复情况进行分析，探讨其康复治疗的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019年4月苏州工业园区星海医院收治的50例脑卒中上肢功能障碍患者，进行前瞻性研究。按照随机数字法分为对照组和观察组，每组各25例。对照组患者中男性14例，女性11例；年龄55～82岁，平均年龄（69.5±7.2）岁；分级：轻度卒中10例，中度卒中9例，中-重度卒中6例。观察组患者中男性15例，女性10例；年龄56～82岁，平均年龄（70.2±6.9）岁；分级：轻度卒中10例，中度卒中10例，中-重度卒中5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。本研究经苏州工业园区星海医院医学伦理委员会批准，所纳入患者及其家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合卒中诊断标准，经头部CT、MR影像学诊断确诊；②上肢功能障碍慢性恢复期患者；③首次发作脑卒中；④存在不同程度肌肉痉挛。排除标准：①严重智力障碍者；②认知功能障碍者；③精神疾病者；④上肢有金属器具植入物者；⑤卒中前合并肢体功能障碍者；⑥合并严重肝、肾功能障碍者；⑦恶性肿瘤患者。

1.2 治疗方法 对照组患者接受常规康复治疗。指导患者学习良肢位的摆放（仰卧位、健侧卧位、坐位），配合Bobath疗法（改变患者异常姿势、异常运动，减轻痉挛，实现自主性、随意性活动）、运动再学习疗法（重视患者主观参与，按照运动学习信息，对患者再教育，恢复患者的运动功能，限制不必要肌肉运动，指导患者调整重心、控制环境）、本体感觉神经肌肉促进疗法（通过手法接触、牵拉、牵引、挤压、口令交流、强化等操作，帮助患者控制肌力、运动和平衡）及日常生活活动能力训练（移动障碍训练、进食障碍训练、修饰障碍训练、穿衣裤等障碍训练、洗澡障碍训练、如厕及家务活动障碍训练）等。治疗前评估患者的肢体功能情况，针对上肢功能障碍情况选择康复治疗技术，每周训练6次，45 min/次，连续治疗4周。

观察组患者在此基础上增加运动想象疗法，具体如下：患者接受常规康复训练后，选择安静的室内继续接受运动想象治疗。在训练开展前，治疗师为患者示范，患者先用健侧上肢学习治疗师的示范动作，掌握正确运动模式、运动感觉。在治疗师辅助下患者患肢完成相关动作的训练。完成治疗师安排的指定动作后，患者大脑中可以形成运动模式，建立运动流程相关程序，对所有动作熟练掌握以后，患者可以按照治疗师的指导完成各项动作，通过患者大脑中对动作流程反复的想象，以此顺利完成流程。动作流程主要针对患者的日常动作训练开展，包括几个部分。①治疗师语言指导患者，大脑想象自己处于温暖、舒适环境下，例如：沙滩、阳光，通过患者大脑的想象，适当放松肌肉，肌肉收缩、放松反复。②治疗师指导患者全身放松，通过大脑想象自己的上肢举向头顶，上肢可以保持在舒展和伸直状态，缓慢把上肢放回到原处；继续想象自己坐在桌前，患肢手拿起桌上的水杯，手可以向前推动水杯，将水杯推离离自己远一些的地方，上肢可以向前伸直，数5个数后，再将上肢收回恢复到原位状态；想象自己的手拿起水杯喝水，保持手臂向前伸，拿起水杯，将水喝到口中，再将杯子放回桌上；想象自己在坐位状态，上肢自然下垂，保持肘部屈曲90°，保持手心朝下，再将手心向上翻，反复5次动作后，恢复上肢再自然下垂；想象自己在桌前手握笔对桌子点击，连续几次后感觉到自己手腕在旋转；想象自己的五指张开再用力握拳，手指伸开，各手指依次对捏；想象自己躺在沙滩上，身上置一物，手将此物拿到身边，所有动作想象于15 min完成。③运动想象后，指导患者集中注意力，对全身心进行放松，开展各项训练。患者大脑中可以形成正常的运动模式，将运动程序熟记，每周训练6次，20 min/次，连续治疗4周。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前、后的Fugl-Meyer运动功能评分法[2]（FMA）、改良 Barthel指数（MBI）、简易上肢功能评分（STEF）等各项评分。FMA评分以得分高表示上肢运动功能恢复好；MBI评分以得分高表示自理生活能力强[3]；STEF评分以得分高表示患者的上肢功能恢复好。②使用改良ashworth痉挛评定量表（MAS）[4]评价临床效果。显效： MAS评分降低2分以上；有效：MAS评分降低2分；好转：MAS评分降低1分；无效：MAS评分未见改变，甚至提高。治疗总有效率=[（显效+有效+好转）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学分析 数据应用SPSS 20.0统计学软件进行分析；计数资料以[例(%)]表示，使用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较使用独立样本t检验,组内比较使用配对t检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后FMA、MBI、STEF评分比较 治疗前，两组患者的FMA、MBI、STEF评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组患者的FMA、MBI、STEF评分均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后FMA、MBI、STEF评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后FMA、MBI、STEF评分比较（±s，分）

注：FMA：Fugl-Meyer运动功能评分法；MBI：改良Barthel指数；STEF：简易上肢功能评分。

组别 例数 FMA MBI STEF治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 25 25.2±2.2 40.5±9.3 42.4±5.9 81.2±7.6 15.8±2.1 44.8±5.2对照组 25 25.3±2.2 29.5±9.9 42.6±5.8 69.5±8.1 15.7±2.1 29.8±4.5 t值 0.160 7 4.049 1 0.120 8 5.266 8 0.168 3 10.906 2 P值 0.873 0 0.000 2 0.904 3 0.000 0 0.867 0 0.000 0

2.2 两组患者的临床效果比较 观察组患者的治疗总有效率为96.0%高于对照组的76.0%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

脑卒中偏瘫肢体运动时经大脑传导运动意念，对所属肌肉控制，完成肌肉收缩和运动。康复治疗是针对这一问题，帮助患者重建大脑到肌群的运动模式。想象疗法对正常运动传导通路能起到明显的强化作用，从而提高治疗效果，改善患者的上肢运动功能。运动想象疗法通过大脑有意识模拟某一动作，想象运动同时并不伴随肢体活动[5]。运动想象疗法凭个人想象，自己执行特定动作，并未产生运动、肌肉收缩，这一过程是符合神经生理学理论，运动想象与实际运动在对患者大脑激活时会产生重叠。

赵醇[6]在研究中指出，通过视觉、听觉等主动训练，使患者大脑循环模拟想象各项训练，加强训练过程中，全程患者模拟想象，增强大脑感觉信息回路，将信息传输回大脑，以此充分调动受损神经，活化脑神经功能，促进大脑运动神经再生，通过模拟想象对大脑发出神经指令，刺激患肢肌肉效应器，通过重复的刺激和长期模拟想象训练，使非条件反射转变成条件反射，以此改善患者的神经功能。

本研究结果，与刘桂杉等[7]人研究关于上肢FMA评分、MBI 评分,均较治疗前显著提高的结果一致。越来越多研究也表明想象疗法用于脑卒中后上肢运动功能康复效果良好，能提高患者的恢复效果，促进患者上肢运动功能的恢复。联合想象疗法可以提高患者对疲劳的耐受力，减少训练疲劳发生。进而不断优化患者的FMA、MBI、STEF各项指标[8]。可见，与常规功能训练相比，联合运动想象疗法后可以有效改善患者的上肢运动功能障碍，以此改善患者的上肢运动能力。

评估患者的功能恢复情况，针对患者实际情况，制定更精确的康复方案，对康复效果实现量化的评估。想象疗法不受环境和人员限制，操作简单，而且经济实用，可以推广应用，从而减轻患者经济压力，对患者身心恢复都有极大的益处。由于本次研究所选样本量不多，未来需要进一步扩大样本量，通过多中心和多样本的科学研究，不断验证想象疗法对临床康复的影响。

综上研究，运动想象疗法应用于脑卒中后患者上肢运动功能的康复治疗中，能明显改善患者的上肢运动功能，临床效果显著。