钬激光碎石术在输尿管上段嵌顿性结石患者中的应用研究

马 真，陈柳林，王跃强

（红河州第一人民医院泌尿外科，云南红河州 661100）

输尿管上段嵌顿性结石是一种临床较为常见的泌尿系统疾病。结石位于输尿管上段且直径＞10 mm，结石近端存在中、重度肾积水，嵌顿部位常伴有输尿管息肉[1]。输尿管上段嵌顿性结石发病原因复杂，多与结石体积大、结石下方输尿管狭窄扭曲等原因有关，若患者未能及时接受有效的治疗，病情将进一步发展，出现尿毒症、肾积水等并发症。既往治疗输尿管上段嵌顿性结石多采用开腹输尿管切开取石术，但其具有“患者机体创伤较大”等不足，导致患者术后恢复缓慢[2]。现阶段，临床治疗输尿管上段嵌顿性结石主要是采用腹腔镜下输尿管切开取石术，其作为泌尿外科腔镜微创手术，无需切开腹膜，有利于患者术后恢复，在一定程度上可缓解患者的临床症状，但在临床应用中部分患者因病情较复杂，易出现慢性炎症、管壁水肿等并发症[3]。输尿管镜下钬激光碎石术是一种腔镜与激光碎石相结合的微创治疗方式，具有损伤小、操作较简单等特点，临床常用于治疗复杂性肾结石、输尿管中段结石等疾病[4]。本研究旨在探讨不同方式治疗输尿管上段嵌顿性结石对患者肾功能及炎症反应的影响，现将研究所得详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月至2021年1月期间于红河州第一人民医院进行治疗的50例输尿管上段嵌顿性结石患者作为研究对象，进行前瞻性研究。按照随机数字表法将其划分为观察组（25例）与对照组（25例）。观察组男性患者18例，女性患者7例；年龄33～72岁，平均年龄（57.85±5.46）岁；病程3个月～6年，平均病程（2.45±1.45）年；结石直径7～19 mm，平均直径（13.85±3.46）mm；肾积水程度：中度12例，重度13例。对照组男性患者17例，女性患者8例；年龄32～73岁，平均年龄（57.75±5.42）岁；病程2个月～5年，平均病程（2.44±1.48）年；结石直径6～20 mm，平均直径（13.86±3.56）mm；肾积水程度：中度11例，重度14例。以上基础资料，经计算比较提示两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《泌尿系结石诊疗指南解读》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准者；②经CT、超声等影像学检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石者；③病历齐全者；④发病时间≥2个月者等。排除标准：①严重尿路感染者；②合并心、肝等脏器功能不全者；③伴输尿管畸形、肾结石等其他泌尿系统疾病者；④有凝血功能障碍者等。本研究已经红河州第一人民医院医学伦理委员会批准。患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者行腹腔镜下输尿管切开取石术，具体操作如下：行肾、输尿管、膀胱X线摄影，明确输尿管结石的位置。指导患者取侧卧位，行常规全身麻醉，麻醉满意后留置导尿管，进行手术部位常规消毒，并铺设无菌洞巾，于腋中线及髂前上棘处建切口，长度以10 mm为宜，分离至腹膜后腔，气囊扩张腹膜后腔，将腹腔镜及穿刺套管置入。在腹腔镜监视下，分别于腋前线、后线肋下缘穿刺置入穿刺套管，将其作为操作通道，找到结石所在输尿管，游离输尿管，用无损伤钳控制结石近端输尿管，防止结石移动，于输尿管结石前方行纵向切口，切开输尿管壁至黏膜层，使用止血钳从管壁表面剥离，取出结石，切除存在的包裹性输尿管息肉，术毕留置双J管，并用吸收线缝合。予以观察组患者输尿管镜下钬激光碎石术治疗。患者于术前12 h禁食、4 h禁饮，行常规全身麻醉，麻醉满意后经尿道在膀胱内置入输尿管镜，随后留置输尿管导管，将镜面与导管调节至合适状态。加压注水，扩开输尿管口，镜体旋转180°，进入输尿管后恢复至常规镜位。调低注水速度，明确结石位置后，导入钬激光纤维，将钬激光能量设置为0.8～2.0 J，脉冲频率设置为10～25 Hz，光纤直径为550 μm，在输尿管镜监视下，将钬激光纤维光斑对准结石将其击碎，大部分结石颗粒顺冲洗液冲出输尿管，小直径结石颗粒自然排出。利用钬激光处理存在的包裹性输尿管息肉，术毕留置双J管。两组患者均于术后观察3 d并随访3个月。

1.3 观察指标 ①围术期指标。手术时间、术中出血量、住院时间。术中出血量=揩净全部失血后的纱布重量-干纱布重量（g），1 g=1 mL。②排石效果。术后2 d，经CT、B超检查一次性排石情况，无残留结石或残留结石直径＜3 mm，则为结石完全清除；术后3个月，经CT、B超检查结石复发情况，并计算一次性排石率、结石复发率。③使用疼痛视觉模拟量表（VAS）[6]，分别于术后12 h、24 h、48 h评估两组患者疼痛情况，VAS总分10分，分数越高提示疼痛越严重。④肾功能指标。采集两组患者术前、术后1 d空腹静脉血约5 mL，以3 200 r/min离心15 min取上清，采用全自动分析仪检测：血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）；采用酶联免疫吸附法检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平。⑤ 并发症发生情况。术后7 d，观察两组患者发热、感染、肉眼可见血尿等发生情况，并计算发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 经比较，观察组患者手术时间、住院时间均较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（h）术中出血量（mL）住院时间（d）观察组 25 0.52±0.33 12.75±8.32 3.33±0.81对照组 25 1.59±0.24 11.31±3.37 7.34±0.93 t值 -13.111 0.802 -16.257 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者排石效果比较 经比较，术后2 d，两组患者一次性排石率比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月，两组患者结石复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者排石效果比较[例（%）]

2.3 两组患者VAS评分比较 术后12～48 h，两组患者VAS评分均呈降低趋势，且观察组患者VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较（±s,分）

表3 两组患者VAS评分比较（±s,分）

注：与术后12 h比，*P＜0.05；与术后24 h比，#P＜0.05。

组别 例数 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组 25 5.82±1.83 4.56±1.32*2.33±0.81*#对照组 25 7.16±2.24 5.41±1.37*4.34±1.93*#t值 -2.316 -2.234 -4.802 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者肾功能指标比较 术后1 d两组患者血清BUN、SCr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者血清NGAL水平与术前比均呈升高趋势，且观察组患者高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者肾功能指标比较（±s）

表4 两组患者肾功能指标比较（±s）

注：与术前比，▲P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白。

组别 例数 BUN（mmoL/L） SCr（μmoL/L） NGAL（μg/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d观察组 25 6.84±1.63 7.04±0.89 79.77±7.24 81.82±8.27 3.86±0.16 7.36±0.27▲对照组 25 6.85±1.64 7.14±0.97 78.74±7.21 80.14±8.25 3.87±0.18 6.95±0.33▲t值 -0.022 -0.380 0.504 0.719 -0.208 4.808 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 两组患者并发症发生情况比较 术后7 d，对照组、观察组并发症发生率分别为32.00%、8.00%，观察组患者明低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

输尿管上段嵌顿性结石是类型特殊的泌尿系结石，主要是由环境、年龄等因素引起机体代谢异常、局部病变，进而诱发输尿管上段出现嵌顿性结石，其多发病于青壮年，且具有体积较大、病情复杂等特点。结石长时间停留患者体内，可诱发不同程度的输尿管扩张、肾积水等现象，且由于受结石压迫，机体易出现炎症反应，进一步促使嵌顿部位出现息肉，严重降低患者的生活质量，危害患者的身体健康。近几年，输尿管上段嵌顿性结石的发病率呈逐年升高趋势[7]。传统开放式输尿管取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石具有一定疗效，但由于手术创伤大，患者易出现强烈的应激反应，进而引发诸多并发症，不利于患者恢复，故临床应用效果不佳。腹腔镜下输尿管切开取石术以传统开放式取石术为基础，并对其进行改良，通过建立腹膜后，在腹腔镜监视下，经传统手术路径行取石术，从而清除结石，控制病情进展，但其在临床应用中患者依从性欠佳[8]。

近些年，随着微创技术的发展，输尿管镜下钬激光碎石术应运而生，其通过钬激光光纤将结石水汽化，彻底粉碎结石，以达到治疗目的。钬激光光纤具有可弯曲性，不但可以借助硬软性输尿管镜导入，且术中受限小，适应性广。同时，钬激光对人体组织的穿透深度比较浅，因此在碎石的同时可以做到对周围组织损伤最小，安全性较高[9]。此外，钬激光发射时间短、瞬时功率高，粉碎结石速度快，碎石过程中产生的能量可被周围水分吸收，因而手术时间短，术后疼痛轻微[10]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、住院时间短于对照组，术后12～48 h，观察组患者VAS评分均低于对照组，且术后7 d，观察组患者并发症发生率低于对照组，提示输尿管镜下钬激光碎石术可缩短输尿管上段嵌顿性结石患者恢复时间，减轻疼痛，安全可靠。输尿管镜钬激光碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术均可通过腔镜明确结石位置，扩大手术视野，提高手术精准度。本研究结果显示，术后2 d及术后3个月，两组患者一次性排石率、结石复发率比较无显著差异，提示二者的排石率及手术成功率较一致。BUN是机体蛋白质代谢的终产物，其水平异常提示肾功能损害，加重病情；Ccr能反映肾小球滤过能力，其水平异常提示肾小球损伤，不利于病情恢复；NGAL是诊断急性肾损伤的有效生物学标志之一，可参与消炎、抗炎进程，同时促进肾脏祖细胞向早期肾小管上皮细胞分化，其水平升高提示肾脏存在缺血现象，促进病情进展[11]。输尿管镜下钬激光碎石术主要是通过精准碎石，减少机体输尿管的损伤，进而减小创伤刺激，抑制炎症反应，更有利于保护患者肾功能[12]。本研究结果显示，术后1 d，两组患者血清BUN、SCr水平无明显差异，而观察组血清NGAL水平高于对照组，提示输尿管镜下钬激光碎石术对输尿管上段嵌顿性结石患者肾功能损伤小。

综上，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石，可缩短患者恢复时间，缓解疼痛程度，同时对肾功能损伤小，且安全性较高，值得临床进一步研究及推广应用。