微通道经皮肾镜碎石取石术和逆行输尿管软镜碎石取石术治疗2～4 cm肾下盏结石的临床疗效观察

陈 爽，李守燕，彭继超

(四川省泸州市中医医院泌尿外科，四川 泸州 646000)

近年来，随着人们生活习惯及饮食结构的改变，泌尿系统结石发病率也逐年升高，肾结石占50%，且36%为肾下盏结石[1]。传统开放取石创伤较大，且影响患者术后恢复，随着微创手术的发展，体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管软镜碎石术(FURL)、微通道经皮肾镜碎石取石术(mPCNL)、逆行输尿管软镜碎石取石术(RIRS)等术式逐渐应用在临床上。临床往往根据患者的结石大小采取相应的术式进行治疗，mPCNL、RIRS者应用较多，均具有清石率高、创伤小、术后恢复快等优点，其中mPCNL是治疗2 cm以上结石的主要手段，RIRS对于2 cm以上结石亦具有较佳疗效，但选择何种术式治疗2～4 cm肾下盏结石仍存在争议[1～4]。本研究采用mPCNL、RIRS两种术式治疗2～4 cm肾下盏结石患者，并分析对患者应激反应及术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年9月至2020年1月在我院进行治疗的2～4 cm肾下盏结石患者96例，纳入标准：①均符合肾下盏结石相关诊断[5]并经泌尿科B超确诊；②依从性良好；③肾结石直径2～4 cm。排除标准：合并严重心、肝、肾器质性疾病者。采用随机数表法分为观察组与对照组各48例，其中观察组男25例，女23例，年龄29～62岁[44.52±4.36岁]；对照组男26例，女22例，年龄28～61岁[44.56±4.21岁]。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法叮嘱患者术前肠道准备、备皮、禁食。对照组采用mPCNL治疗：在麻醉理想后，经输尿管镜放置5F 输尿管导管于患侧输尿管内，并注水形成人工肾积水，在B超引导下穿刺结石所在盏，并在穿刺成功后逐级扩张穿刺通道，建立18 F或16 F通道，连接Versa Pulse Power Suite 60 W 钬激光碎石机(以色列 LUMENIS生产)，设置功率10～30 W，沿着工作通道置入550 μm 钬激光光纤碎石，术中灌注泵入0.9%氯化钠溶液冲洗，冲洗出小块碎石，并采用取石钳取出大块碎石，术后留置16 F肾造瘘管、5 F双J管、18 F 或 16 F 双腔导尿管，并在术后3～5 d若无出血则拔除肾造瘘管，1个月后拔除5 F双J管。观察组采用RIRS治疗：术前2 w留置6 F 双 J 管，术前行气管内插管全麻，取膀胱结石位，行 wolf F8/9.8 输尿管硬镜检查，并留置超滑导丝(0.035 COOK)后退镜，沿着导丝置入12/14 F 输尿管软镜扩张鞘(ureteral access sheath，UAS)，并反复抽动导丝，避免穿孔，UAS安置在距离肾盂输尿管交界处 4～5 cm 为最佳，直视下经UAS将德国 Karl Storz Flex提供的输尿管软镜(X2 F7.5)置入肾盂，观察到结石后则经工作通道置入200 μm 钬激光光纤碎石，设置功率<20 W。术中灌注泵入0.9%氯化钠溶液冲洗，冲洗出小块碎石，并采用套石篮取出大结石，检查肾盏避免出现结石残留，并退出软镜鞘、输尿管软镜，留置 5 F 双 J 管、18 F 或 16 F双腔导尿管，并在术后1个月拔除5 F双J管。

1.3 观察指标①疗效评定标准[6]：痊愈：患者治疗后自觉体征及症状完全消失，且经CT、B超检查后发现结石均被彻底清除；显效：患者治疗后自觉症状及体征明显缓解，且经B超及CT检查后发现残留部分结石；有效：患者治疗后自觉症状及体征有所改善，且经B超及CT检查结石被部分清除；无效：患者治疗后症状及体征均无明显改善，且CT及B超检查发现结石大小、形态均无显著改变；有效率=痊愈+显效+有效/总例数×100%。②记录两组手术时间、总结石清除率、术中出血量、住院时间。③抽取患者治疗前后清晨空腹血，并放置在抗凝管中静置后离心取上清液于-80 ℃下保存待检，采用UniCel DxI 800全自动免疫发光分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司提供)检测肾功能相关指标，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，应用ELISA法测定中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平。④采用ELISA法检测两组治疗前后炎症因子水平变化情况，包括肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。⑤采用硝酸还原酶法测定一氧化氮(NO)、采用硫代巴比妥酸显色法检测血清丙二醛(MDA)、采用黄嘌呤氧化酶法检测血清超氧化物歧化酶(SOD)。⑥记录两组术后并发症发生率，包括出血、发热、术后介入、术后石街、脓毒血症。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较观察组治疗有效率高于对照组(χ2=4.575，P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组手术相关指标比较观察组总结石清除率高于对照组，手术时间、住院时间、术中出血量低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组肾功能指标比较治疗后观察组Scr低于对照组，BUN、NGAL高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾功能指标比较

2.4 两组炎症因子水平比较治疗后两组炎症因子水平均高于治疗前(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表4。

表4 两组炎症因子水平比较

2.5 两组应激指标水平比较治疗后观察组NO低于对照组，SOD、MDA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组应激指标水平比较

2.6 两组并发症发生率比较观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.360，P<0.05)，见表6。

表6 两组并发症发生率比较

3 讨论

肾结石的发生与饮食习惯、代谢因素及遗传因素等相关，结石大小、数量、肾盂肾盏的解剖形态及下盏与肾盂夹角均是决定治疗方式的因素。近年来随着输尿管技术的发展，操控及屈曲性能越佳，更多被应用在治疗2 cm以下的结石[6，7]。RIRS术式为近年来发展起来的安全、有效治疗腔内结石重要手段，具有较高的清除率，低并发症，主要应用在直径2 cm以下的肾结石治疗[8]。本研究将RIRS术式应用在肾下盏结石患者治疗中，并分析疗效及对患者应激反应的影响，效果较佳。

本研究发现采用RIRS、mPCNL均可有效治疗2～4 cm肾下盏结石，但前者疗效明显优于后者，分析可能是因为RIRS治疗可减少输尿管镜治疗剩余结石时的屈曲角度，有效提高结石清除率。本研究中观察组总结石清除率均高于对照组，手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组，提示采用RIRS进行结石清除更能有效缩短手术时间及住院时间，降低术中出血，分析可能是因为在mPCNL治疗中需要更换体位、穿刺肾盏并建立肾镜通道相对耗时，而在RIRS治疗中放置输尿管软镜外鞘即可避免更换体位，且术前2 w放置双J管扩张输尿管，可使得在术中放置软镜外鞘更容易，减少术中耗时[9～12]。本研究发现治疗后两组Scr降低，BUN、NGAL均升高，且观察组Scr低于对照组，BUN、NGAL高于对照组，提示采用RIRS治疗肾下盏结石较mPCNL更能有效改善患者肾功能。分析可能是因为在RIRS治疗中，采用18 F 或 16 F双腔导尿管能最大限度减少输尿管镜治疗肾盂结石时屈曲度，还可有效提高结石清除率，减少标准多通道对肾脏功能的损伤[13]。在清除结石术中，需要采用高压灌注冲洗，而时间过长、压力过高均会导致肾盂内压力过高，出现灌注液反流、外渗或吸收的情况，诱发机体炎症反应[14]。本研究发现治疗后两组TNF-α、IL-6、CRP、PCT均升高，但两组比较差异无统计学意义，提示采用RIRS、mPCNL治疗肾下盏结石均会引起机体炎症反应，但前者对机体炎症反应影响明显较小。本研究还发现治疗后两组NO降低，SOD、MDA升高，且观察组NO低于对照组，SOD、MDA高于对照组，提示采用RIRS治疗肾下盏结石患者更能有效降低机体应激反应。输尿管软镜为利用人体自然腔道进行手术，创伤较小，但结石在粉粹后难以排出，极易形成石街，本研究中观察组术后并发症发生率明显低于对照组，提示采用RIRS治疗肾下盏结石较mPCNL术后并发症更低，分析可能是因为在RIRS、mPCNL术中均采用高压灌注冲洗清除结石，但前者压力较小，且输尿管软镜外鞘的使用利于临床进行引流，肾盂内保持低压状态，可有效减少细菌感染引起脓毒血症、感染[15]。

综上所述，RIRS、mPCNL在肾下盏结石治疗中均有显著疗效，但前者效果更佳，更能有效改善患者肾功能，机体炎症反应、应激反应及术后并发症均明显降低，值得推广。