微型静脉皮瓣与微型邻指皮瓣治疗伴有皮肤软组织缺损的手指末节离断再植的疗效及安全性分析

廖渝琳，易 瑜，刘绍江，杨万贵，宋仕刚，王俊杰，蒋 鑫

(四川省攀枝花市中心医院创伤骨科，四川 攀枝花 617000)

手指末节离断是常见的多发性意外创伤，随着我国手工业、建筑业及农业机械化的发展，手指末节离断发病率不断升高，约占手外科发病率的20%[1，2]。手指末节离断患者常伴随血管及皮肤软组织损伤，易造成手部功能障碍，从而影响患者生活质量[3]。手指皮肤软组织缺损的创面多为不规则形，加之手指解剖结构具有特殊性，直接缝合创面或植皮均无法满足闭合创面的需求[4]。微型皮瓣修复术是临床治疗手指皮肤软组织缺损的重要手段，不仅可以闭合缺损创面，还可以尽可能保留手指外观及长度，促进伤指功能恢复，具有创伤小、风险低等特点[5]。微型静脉皮瓣及微型邻指皮瓣治疗是临床常见的微型皮瓣修复术式，但现阶段临床关于两种修复术疗效及安全性比较的报道较少。本研究探讨微型静脉皮瓣与微型邻指皮瓣治疗伴有皮肤软组织缺损的手指末节离断再植的疗效及安全性，以期为临床治疗提供新参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月我院收治的105例(105指)伴有皮肤软组织缺损的手指末节离断患者。纳入标准：①手指末节离断伤，伴有皮肤软组织缺损；②均为单指；③年龄>18岁；④符合微型静脉皮瓣或微型邻指皮瓣治疗手术指征；⑤患者签署知情同意书；⑥术后接受3个月随访。排除标准：①患侧既往存在功能障碍或残疾者；②合并凝血、精神、认知功能严重损伤者；③存在骨折及骨质显露；④合并其他手指血管、神经损伤者；⑤肺、心及肾等脏器功能严重障碍者；⑥临床资料不完整者。按照随机数字表法分为观察组(n=53)及对照组(n=52)。观察组男30例，女23例；年龄20～58岁[(36.79±6.24)岁]；左手20例，右手33例；小指3例，环指6例，中指21例，示指18例，拇指5例；受伤原因：切割伤10例，挤压伤27例，电锯伤12例，其他4例；缺损面积2.2～7.4 cm2[(4.83±0.74)cm2]。对照组男32例，女20例；年龄24～55岁[(37.21±5.97)岁]；左手24例，右手28例；小指2例，环指5例，中指19例，示指23例，拇指3例；受伤原因：切割伤13例，挤压伤23例，电锯伤14例，其他2例；缺损面积1.9～7.6 cm2[(5.06±0.69)cm2]。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组均选择臂丛神经阻滞麻醉，在显微镜下对皮肤软组织缺损区域进行消毒及清创，同时寻找伤指创面内神经及动静脉，随后采用无损伤缝线标记，并对血管外膜及骨残端进行修整，完成修整后使用克氏针进行贯穿固定，最后吻合甲根部和皮下静脉，对背侧皮肤和甲床进行缝合处理。

对照组采用微型邻指皮瓣治疗：根据皮肤软组织缺损的面积，于伤指的邻指背侧取皮瓣，所取邻指皮瓣需稍大于皮肤软组织缺损面积，切开并逐层分离皮肤和皮下组织，皮瓣在指伸肌腱的腱膜浅层掀开，并在筋膜下翻转所取皮瓣，取前臂内侧厚皮片植皮打包固定，将皮瓣覆盖于皮肤软组织缺损区域进行再植。若离断手指动脉无缺损，则吻合断指动脉后，将微型邻指皮瓣桥接吻合指腹部静脉；若离断手指动静脉无缺损，则吻合断指动静脉后，将皮瓣覆盖创面；若离断手指动静脉均有缺损，则将指动脉及前臂浅静脉血管移植后吻合，再将断指静脉与皮瓣静脉吻合。

观察组采用微型静脉皮瓣治疗：根据皮肤软组织缺损的面积，于腕部取静脉皮瓣，所取静脉皮瓣需稍大于皮肤软组织缺损面积，对供区创面进行直接缝合。同时将所取静脉皮瓣转移至断指创面进行再植。若离断手指动脉无缺损，则吻合断指神经和动脉后，将所取静脉皮瓣放置于受区，并吻合指腹部静脉；如果离断手指动静脉均有缺损，则所取静脉皮瓣倒放于受区后，将皮瓣内两根静脉分别桥接吻合指腹部静脉、动脉；若所取皮瓣内存在多余静脉，则需确保其分别吻合离断创面远近端静脉。两组术后均予以抗凝血、抗感染及抗痉挛等处理，同时使用石膏托进行外固定，并于术后1周取下石膏托，指导患者进行早期功能训练；术后2周拆线，4周去除克氏针。

1.3 观察指标①伤指运动功能。在术后3个月对两组伤指运动功能进行评估，参考中华医学会手外科学会制定的评价标准[6]：差：伤指总主活动度<健侧的50%；中：健侧的50%≤伤指总主活动度<健侧的75%；良：健侧的75%≤伤指总主活动度；优：伤指活动范围恢复正常。②伤指恢复情况。术后3个月，比较两点辨别觉、远侧指间关节活动度及指甲长度。③伤指血液循环情况。术后3个月评估两组伤指血液循环情况，参照中华医学会手外科学会制定的评价标准[6]：劣：冷天不敢外露，皮肤发绀或灰暗；差：怕冷，温度发凉，肤色发绀或苍白；良：怕冷，温度较低，色泽稍差；优：温度正常，色泽正常。④并发症发生情况：两组水疱、色素沉着、皮瓣坏死、肿胀、创口感染等并发症的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伤指运动功能比较观察组伤指运动功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.456，P<0.05)。见表1。

表1 两组伤指运动功能比较 [n(%)]

2.2 两组伤指恢复情况比较观察组两点辨别觉小于对照组，远侧指间关节活动度、指甲长度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组伤指恢复情况比较

2.3 两组伤指血液循环情况比较观察组伤指血液循环优良率高于对照组(χ2=4.477，P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组伤指血液循环情况比较 [n(%)]

2.4 两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.144，P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

手指末节离断是骨科常见的损伤，往往会造成皮肤软组织损伤，影响手功能[7]。随着手指末节离断患者需求及认知水平的提高，皮肤软组织缺损的修复不仅需要闭合创面，还需要尽可能保留患指长度，重建指端外观，提高美观度[8，9]。现阶段临床常采用微型皮瓣修复法治疗皮肤软组织缺损，其中以微型静脉皮瓣、微型邻指皮瓣的应用率较高。近年来手指末节离断皮肤软组织缺损应用微型邻指皮瓣治疗已被多项临床研究资料报道，其治疗效果确切，临床应用广泛，具有操作简便、皮瓣蒂宽、成活率高及皮瓣耐磨等优点[10，11]。但微型邻指皮瓣治疗同样存在着明显的缺点，患者接受微型邻指皮瓣治疗后需长时间保持被动体位进行，舒适度相对较低，且患者还需要再次接受断蒂手术，这也会提高患者的疼痛程度。此外，微型邻指皮瓣治疗存在创面渗液多、易感染、肉芽生长过慢等缺陷，导致微型邻指皮瓣治疗后患者的恢复时间明显延长[12]。有研究认为，患者接受微型邻指皮瓣治疗后易出现肿胀、水疱等并发症，不利于伤指功能的恢复[13]。

既往研究发现，微型静脉皮瓣与正常生理皮瓣功能接近，可以有效改善皮肤缺损区域的血液回流、循环及供应情况，修复缺损肌腱及神经，有利于患者术后伤指功能的恢复[14]。本研究将微型静脉皮瓣应用于手指末节离断皮肤软组织缺损的治疗，效果显著：①改善伤指运动功能。观察组伤指运动功能优良率高于对照组。②促进伤指恢复。术后3个月，观察组两点辨别觉小于对照组，远侧指间关节活动度、指甲长度高于对照组。③改善伤指血液循环。术后3个月，观察组伤指血液循环优良率为90.57%，远高于对照组75.00%，与郭征东等[15]研究结果相符。为了探究两种微型皮瓣修复术的安全性，本研究对比两组并发症发生率发现，观察组远低于对照组，提示微型静脉皮瓣治疗能减少并发症，安全性更高。微型静脉皮瓣取自于腕部，不会损伤主干动脉，取材创面能够直接缝合，不需要进行植皮处理。静脉皮瓣含有掌长肌腱、皮神经等，对缺损创面肌腱及神经具有针对性修复作用，有利于恢复缺损区域运动及感觉功能。微型静脉皮瓣对皮肤软组织的损伤相对较小，且位置表浅，易切取，手指动脉与皮瓣静脉口径较为匹配，直接吻合后可以缩短愈合时间，促进伤指功能恢复。此外，微型静脉皮瓣可以对伤指血液循环系统进行重建，有效改善皮瓣的血液灌注状态，静脉血能够通过多渠道流入微静脉中，进而提高皮瓣血流灌注，改善伤指血液循环。

综上所述，微型静脉皮瓣治疗对皮肤软组织缺损的手指末节离断再植患者的疗效优于微型邻指皮瓣治疗，能有效改善伤指运动功能及血液循环情况，促进伤指术后恢复，减少并发症，具有较高的安全性。