内镜黏膜下剥离术治疗结直肠间质瘤患者的临床效果及对免疫功能、生理应激的影响

张乙川，李 玲，杨成俊，王 飞，刘珂良

(攀枝花学院附属医院消化疾病中心，四川 攀枝花 617000)

胃肠道间质瘤(GIST)是消化道中常见的间叶组织来源肿瘤，可生长于消化道任何位置，也可发生于肠系膜、腹膜后等部位，GIST主要病变部位为胃和小肠，结直肠间质瘤较为少见，仅占5%～10%[1]。结直肠间质瘤好发于50～70岁的男性患者，以右后侧壁常见，临床症状表现不明显，发病早期无特殊症状，进展期患者常感下腹部疼痛不适，并发腹部包块、排便困难、肛门坠胀、便血等症状[2]。相关研究[3]表明，结直肠间质瘤可以非消化道症状表现为主，加之肿瘤发展时可向肠腔外生长，这使得部分患者发现时肿瘤体积已较大，且肿瘤分期晚。结直肠间质瘤对放化疗敏感性较低，且无明显良恶界限，良性也可能出现复发和转移[4]。目前，外科手术是治疗直肠间质瘤的有效手段。随着内镜器械和医疗技术的快速发展，内镜黏膜下剥离术(ESD)的可行性和安全性已被证实，在内镜辅助作用下，肿瘤视野清晰，有利于快速直接切除肿瘤组织，尽可能减少对结直肠组织的损伤[5]。目前有关ESD术治疗结直肠间质瘤的相关研究较少，本研究探讨ESD术对结直肠间质瘤患者免疫功能及生理应激的影响，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年2月至2020年3月本院就诊的183例结直肠间质瘤患者。纳入标准：①符合《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识(2018版)》[6]中结直肠间质瘤相关诊断标准，且经影像学和病理学检查确诊；②肿瘤直径≤3.5 cm；③临床资料完整，所有患者均知情同意。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍；②合并其他恶性肿瘤；③既往接受过相关治疗；④已发生远处转移。依据手术方式分为ESD组(n=91)和对照组(n=92)。ESD组男51例，女40；年龄27～75岁[(53.63±4.64)岁]；体质量指数(BMI)18.5～28.4 kg/m2[(22.3±2.4)kg/m2]；转体蛋白(TF)水平(3.49±0.87)g/L；白蛋白(ALB)水平(44.32±2.87)g/L；发生部位：横结肠2例，降结肠3例，乙状结肠5例，直肠79例，肛管2例。对照组男58例，女34例；年龄31～78岁[(54.54±4.13)岁]；BMI 18.0～27.9 kg/m2[(21.8±2.5)kg/m2]；TF水平(3.28±1.03)g/L；ALB水平(43.89±3.22)g/L；发生部位：横结肠2例，降结肠3例，乙状结肠6例，直肠80例，肛管1例。两组性别、年龄、肿瘤发生部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组行腹腔镜术，术前禁食禁水8 h，采用日本富士EC-250us超声内镜检查仪进行检查，确定肿瘤形态、大小、位置，选择合适入路，采用传统腹腔镜5孔法，分别于肚脐上缘、双侧髂前上棘内侧、脐旁腋前线留置穿刺器便于观察和操作，沿直肠周围系膜间隙向下游离直肠，在肿瘤下缘1～2 cm处裸化肠壁后离断闭合直肠，于肿瘤端置入取物袋，近端肠管包埋吻合器底座，回入腹腔，建立气腹，与肛门管型吻合器吻合，髂前吻合后方留置引流。

ESD组行ESD术，术前检查同对照组，确定病变范围；应用针形切开刀与病灶边缘进行电凝标记，在病变黏膜下注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素等混合液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2 ml左右，直至病灶明显抬起；切开病变外侧缘黏膜，逐层剥离病灶，切除病灶后对创面小血管行凝固治疗。两组患者的手术均由我院经验丰富的内镜专家完成。

1.3 观察指标①围术期情况：两组患者手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后首次排气时间和住院时间。②免疫功能：两组患者术前和术后3 d T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+值。③生理应激：患者术前和术后1 d的血清去甲肾上腺素(NE)水平和血清中皮质醇(Cor)水平。④术后并发症发生率及术后1年生存率和复发率。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较ESD组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后首次排气时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期情况比较

2.2 两组手术前后免疫功能比较术前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显降低，CD8+明显升高，ESD组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后免疫功能比较

2.3 两组手术前后生理应激指标比较术前两组NE和Cor水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d，两组NE和Cor水平均上升，ESD组NE和Cor水平均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后生理应激指标比较

2.4 两组并发症发生率、术后1年生存率和复发率比较两组并发症发生率、术后1年生存率和复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率、术后1年生存率和复发率比较 [n(%)]

3 讨论

GIST是常见的间叶来源肿瘤，但仅占消化道恶性肿瘤的0.1%～3%，大多数GIST原发于胃和小肠，仅5%～10%原发于结直肠[7]。结直肠间质瘤患者临床常见腹部不适、排便困难、便血等下消化道梗阻等症状，由于其临床表现无特异性，故较难与结直肠部其他类型肿瘤进行鉴别，且下消化道梗阻早期症状不明显，约半数以上患者就诊时疾病已发展为中、高危险度[8]。根治性切除和局部切除均可有效降低低危险度患者术后复发率，但局部切除术创伤性更小；对于中危险度患者而言，根治性切除治疗效果和预后更为明显；对于高危险度患者，两种手术方式预后均较差，临床可根据疾病分期选择合适的治疗方式[9]。近年来，微创器械不断改进，医疗技术不断进步，ESD术广泛应用于GIST的治疗[10]。本研究对于肿瘤直径≤3.5 cm的结直肠间质瘤患者采取ESD术进行治疗，获得了较好的临床效果。

本研究显示，ESD组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后首次排气时间和住院时间均短于对照组，表明ESD术可有效改善结直肠间质瘤患者预后，这与何天湖等[11]研究结果一致。原因可能在于内镜下直视可快速发现病灶，直观了解病灶边界、大小和质地，从而迅速剥离、完整切除肿瘤，且无须腹部钻孔，有效减轻手术创伤，改善患者预后[12]。术后3 d，ESD组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，表明ESD术可有效缓解手术对结直肠间质瘤患者细胞免疫功能的抑制。原因可能在于内镜下直视可直观显示病灶位置、形态、大小，便于医师根据病灶具体情况制定相应治疗方案，最大程度地降低对腹腔脏器的损伤、维持腹腔组织正常结构和功能，从而减轻手术对机体免疫功能的影响[13]。术后1 d，ESD组血清NE和Cor水平低于对照组，即ESD组血清NE和Cor水平波动幅度明显小于对照组，表明ESD术可有效降低机体应激反应。应激反应是影响预后的重要因素之一，大量NE等物质释放入血后刺激下丘脑-垂体-肾上腺周，导致Cor水平增高，使患者心肌收缩增强、心率加快、血压升高，增加手术风险性[14]。结果还显示，两组患者并发症发生率、术后1年生存率和复发率比较差异无统计学意义，表明ESD术是一种安全有效的手术方法，这与赵燕等[15]研究结果相符。

综上所述，ESD术有助于改善结直肠间质瘤患者预后，这可能与ESD术对患者免疫功能和应激反应影响较小有关。但本研究未对ESD术影响机体免疫功能和应激反应的作用机制进行深入研究，后续研究需进一步完善。